解讀站在國(guó)際循證醫(yī)學(xué)高度的現(xiàn)代中藥研究

一.站在國(guó)際循證醫(yī)學(xué)高度的中醫(yī)藥研究

最近在美國(guó)洛杉磯加州大學(xué)東西方醫(yī)學(xué)年會(huì)上，中美科學(xué)家著重強(qiáng)調(diào)了東西方科學(xué)文化溝通的重要性，并指出中西醫(yī)結(jié)合是時(shí)代發(fā)展的必然。其中，中藥血脂康得到專家很高的評(píng)價(jià)，根本原因是該研究是我國(guó)首項(xiàng)站在國(guó)際循證醫(yī)學(xué)高度進(jìn)行的中藥研究。

循證醫(yī)學(xué)（EBM）使臨床研究在近20多年來得到迅猛發(fā)展。隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及多個(gè)RCT的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（SR），即薈萃分析是EBM的關(guān)鍵。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題《中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）》經(jīng)專家組鑒定認(rèn)為，該研究課題設(shè)計(jì)、執(zhí)行和質(zhì)量控制均很嚴(yán)格，是按照現(xiàn)代EBM要求、規(guī)范的大樣本（n=4870）、長(zhǎng)時(shí)間（平均4年）、多中心、安慰劑對(duì)照的臨床研究。盡管該研究納入的東方人群血脂水平與其他國(guó)外同類研究相比較低，但經(jīng)血脂康治療后仍顯示良好的綜合調(diào)脂作用，總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）分別下降了29%和35%。血脂康治療組的冠心病事件較對(duì)照組減少45.1%（P＜0.01），其中非致死性急性心肌梗死（AMI）減少45.1%（P＜0.01），致死性AMI減少32.2%，冠心病猝死減少23.4%，其他冠心病死亡減少43.1%（P=0.0299）。而且血脂康組腫瘤死亡也顯著少于對(duì)照組（13例對(duì)29例，減少55%，P=0.0138）。上述結(jié)果顯示血脂康調(diào)脂治療對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防有顯著的臨床效益。

盡管老年冠心病患者的冠心病事件、冠心病死亡率及總死亡率均明顯高于非老年患者，但CCSPS研究中大于60歲老年亞組（n=2250）患者服血脂康后，死亡及經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術(shù)（CABG）需求減少方面均較非老年組患者受益更多。我國(guó)冠心病患者中老年人群比例明顯高于歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，提示我國(guó)老年患者如果積極服用血脂康膠囊將利于挽救生命，改善預(yù)后并提高生活質(zhì)量。

安全性是衡量藥物優(yōu)劣的重要指標(biāo)。CCSPS研究結(jié)果顯示，血脂康副作用輕微，很少有患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和肌酸激酶（CK）水平明顯升高，迄今為止尚無病例出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，安全性較目前的他汀類藥物更高。

二.血脂康膠囊的多種他汀外有效成分和調(diào)脂外的益處

血脂康是由中藥紅曲制成的膠囊劑，其中既含有天然復(fù)合他?。ò宸ニ〖捌渌悇e），也包含脂肪酸、氨基酸、微量元素、甾醇、大豆異黃酮等多種天然成分。每粒血脂康中含洛伐他汀2.5mg，每日服用量?jī)H為10mg。CCSPS與普伐他汀對(duì)膽固醇正常的心肌梗死后冠心病事件的影響（CARE）研究結(jié)果相比，血脂康降膽固醇的效果較普伐他汀40mg小，但在減少不良事件方面效果反而好于普伐他汀，患者受益也更多。由此推測(cè)，血脂康中的其他成分肯定也發(fā)揮了重要作用，而僅靠10mg洛伐他汀無法達(dá)到如此好的治療效應(yīng)。血脂康這種調(diào)脂外有益的多向性效應(yīng)在國(guó)內(nèi)許多相關(guān)科研中已得到證實(shí)。

內(nèi)皮功能不全、氧化物應(yīng)激（OS）和炎癥是影響動(dòng)脈粥樣硬化（AS）發(fā)生、發(fā)展的三大關(guān)鍵因素。已有研究證明血脂康可通過調(diào)整一氧化氮/內(nèi)皮素-1比例，調(diào)節(jié)血管張力，抗炎、抗血栓及抗脂質(zhì)過氧化等多個(gè)環(huán)節(jié)來改善內(nèi)或保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而發(fā)揮其抑制AS或急性冠脈綜合征（ACS）作用。

眾多EBM研究已證實(shí)，對(duì)于冠心病高危，特別是ACS患者，應(yīng)盡早開始他汀類治療，越早受益越大。CCSPS亞組研究對(duì)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死（MI）的患者與陳舊MI患者進(jìn)行比較，結(jié)果進(jìn)一步實(shí)了MI患者盡早服用血脂康將更早獲益。CCSPS結(jié)果還顯示，血脂康組死亡事件比安慰劑組減少48.6%（P=0.0002），其中冠心病死亡減少48.9%（P=0.001），與陳舊性MI患者比較，近期MI者服用血脂康后不僅冠心病事件、冠心病死亡及總死亡獲益更多，而且獲益時(shí)間也明顯提前（半年對(duì)1.5年）。這些效益也很可能與血脂康調(diào)服以外的作用有關(guān)。

CCSPS亞組分析還發(fā)現(xiàn)糖尿?。―M）患者冠心病死亡率、總死亡率均明顯高于非DM組，而冠心病是死亡的主要原因。DM目前已被認(rèn)為是冠心病的等危癥。亞組研究也證實(shí)血脂康可有效降低DM患者冠心病復(fù)發(fā)和死亡危險(xiǎn)，提示積極服用血脂康將有助于DM患者有效防治心血管并發(fā)癥。

CCSPS另一項(xiàng)亞組分析表明，冠心病合并高血壓患者應(yīng)接受積極的調(diào)脂治療，血脂康用于高血壓伴冠心病的二級(jí)預(yù)防安全有效。

三.血脂異常的中醫(yī)病機(jī)

雖然傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有血脂異常（DL）的病名，但從診治內(nèi)容可歸屬于肥胖、痰癥、濕濁范疇。臨床研究表明DL屬本虛標(biāo)實(shí)證：脾臟等正氣不足為本，痰濁瘀血為標(biāo)。有研究顯示，脾、腎、肝虛虧的虛證占半數(shù)以上，而近1/3患者呈痰濁瘀血等標(biāo)實(shí)證。

DL的中醫(yī)病機(jī)病機(jī)：①肥胖、飲食不節(jié)是致病重要因素。從“肥人多痰”；“飲食不節(jié)，嗜食肥甘，則濕從內(nèi)生等敘述可理解肥胖、痰濁與DL的關(guān)系。②痰濁是DL的重要表現(xiàn)。中醫(yī)藥中的“痰”是指津液不化的病理產(chǎn)物。脾為生痰之源，脾失鍵運(yùn)則水濕停滯成痰。脾虛常為，痰癥及DL的主要內(nèi)因。③痰瘀可同病。DL患者血液流變學(xué)檢測(cè)多呈異常，表明已屬血瘀范疇，這與中醫(yī)痰瘀相關(guān)的理論一致，其進(jìn)程是由痰致瘀，即以痰為主。津液停滯為痰，血液滯澀則成瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津血同源可分而不能分。從痰瘀的生長(zhǎng)而言，又均生于氣。清代名醫(yī)葉天干有“初病在氣，久病必入血”的名言。痰隨氣升降，無處不到。而血瘀屬血分，相對(duì)固定。這種病機(jī)與臨床上先有DL，再因瘀血等出現(xiàn)伴發(fā)冠心病的進(jìn)程也是一致的。

四.系統(tǒng)整理中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)，繼承發(fā)揚(yáng)紅曲功能

中醫(yī)藥是一個(gè)巨大的寶庫，記載了先輩在與疾病斗爭(zhēng)中的許多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此中醫(yī)藥研究不可忽視的途徑之一是重視古典文獻(xiàn)，我們要仔細(xì)研究，切勿拋棄精華?？汞懰幥噍锼氐某晒ρ邪l(fā)就是最好的例證。

“曲”同麯、麹，是指含有大量能發(fā)酵的活性微生物或其他酶類的發(fā)酵劑或酶制劑。例如釀酒用的“酒曲”，按含菌類的不同分為“大曲”及“小曲”，中藥中也有以面粉和其他藥物混合發(fā)酵制成的神曲等。至明代又開發(fā)了將粳米埋于深坑中發(fā)酵，由紫色紅曲霉（monascus peuperenus went）寄生而成為紅曲（米），著名藥物學(xué)家李時(shí)珍在《本草綱目》中對(duì)紅曲制成過程作過詳細(xì)介紹，并認(rèn)為其性味為“甘、溫、無毒”，功用主治“女人血?dú)馔醇爱a(chǎn)后惡血不盡”。以后的中醫(yī)藥學(xué)家通過實(shí)踐摸索，紅曲的功用得到很大的拓展，包括“健脾益氣、溫中”（《飲膳正要》），“活血消食、健暖胃、赤白痢下水谷”（《本草衍義補(bǔ)遺》），“入營(yíng)而破血、燥胃消食、活血和血、治赤白下痢、跌打損傷”（《本草備要》），“能走營(yíng)血以活血，燥胃消食，凡七情六欲之病于氣以致血澀者，皆宜佐之”（《本草求原》）。

在不斷的實(shí)踐過程中我們已認(rèn)識(shí)到：“紅曲消食健脾胃與神曲相同，而活血和營(yíng)，惟紅曲為能”（《本草經(jīng)疏》）。中藥中的兩種曲類作用有很大差異。目前EBM已經(jīng)證實(shí)紅曲制劑——血脂康膠囊可糾正DL并防治冠心病。血脂康膠囊通過“健脾益氣消痰濁”來治療DL，通過“入營(yíng)血、除血瘀、通脈絡(luò)”來防治動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病，從而充分發(fā)揮其“氣血雙治”的功能。

科學(xué)總是不斷進(jìn)步的，血脂康研究也還需要不斷進(jìn)行更深入的研究，相信走中西醫(yī)結(jié)合的道路，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和方法研究，一定會(huì)有新的成果和新的發(fā)展。（原載中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 作者：江西省中醫(yī)藥研究院 湯益明 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 陳可冀）