糖尿病足合并氣性壞疽誤診

患者，女，46歲。既往體健，因右足趾踩傷不愈3月余，右足背皮膚變黑、流膿伴發(fā)熱6天于2004年11月6日入院。緣于2004年8月初右足大趾被牛踩傷，皮膚青紫，無出血及破潰，皮膚青紫呈進(jìn)行性擴(kuò)大，未行特殊處理。近1周原右足外傷處出現(xiàn)破潰流膿，并出現(xiàn)低熱，體溫波動在37.3℃～38.5℃，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所靜滴葡萄糖加抗生素及局部處理效果不佳。2004年11月6日晨出現(xiàn)意識模糊，呼吸急促，急來我院就診，急查微量血糖:21.6mmol/L，尿酮體(++).急診以“(1)糖尿病酮癥酸中毒;(2)右足感染”收入院，入院查體:體溫38.2℃，嗜睡，體形瘦，一般情況差，脫水征，心肺聽診及腹部觸診無特殊，右足腫脹，第一趾潰爛、變黑，可見肌腱外露，附有膿性分泌物，足背外側(cè)可見一10cm×9cm范圍黑紫，周圍皮膚略紅，皮溫高，有少量淡黃色滲出，惡臭味，右下肢膝關(guān)節(jié)以下皮膚紅腫嚴(yán)重，有張力水皰，周圍皮膚緊繃、發(fā)亮。皮溫較高、壓痛明顯，觸之有皮下捻發(fā)音，右下肢因疼痛活動受限，感覺及血運障礙。血糖18.5mmol/L，BUN8.9mmol/L，CO2CP40mmol/L，WBC20.46/L，L89.8%，Hb97g/L，尿糖(++++)、酮體(+++)、隱血(+)，創(chuàng)面滲液涂片見G-球菌和少量G+球菌、G+，培養(yǎng)為糞腸球菌，血培養(yǎng)陰性。入院診斷:(1)2型糖尿病(DM);(2)糖尿病酮癥酸中毒;(3)右足感染伴氣性壞疽伴毒血癥。經(jīng)小劑量短效人胰島素持續(xù)應(yīng)用、廣譜抗生素靜滴、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等處理，患者意識清醒，持續(xù)高燒，血WBC升高，血糖、尿酮下降，遂轉(zhuǎn)入骨科并行高位截肢手術(shù)，術(shù)后病人一般情況迅速改善，血、尿糖及體溫正常。

討論:糖尿病足(DF)早DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在臨床以干性和濕性壞疽常見，氣性壞疽極其罕見，往往病情更急、癥狀更重。一方面，糖尿病患者由于微血管及周圍神經(jīng)病變極易感染，感染后難以愈合;另一方面，感染又加重糖尿病病情，使血糖難以控制。該患者誤診原因:(1)因本患者一直體形瘦，三多一少癥狀不明顯;(2)傷后久治不愈，應(yīng)高度懷疑DM，地方門診對病情缺乏全面性，片面強(qiáng)調(diào)某些臨床突出癥狀，靜滴葡萄糖后誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒而入院;(3)對糖尿病臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足。本例還可總結(jié)以下幾點經(jīng)驗教訓(xùn):(1)糖尿病患者預(yù)防感染應(yīng)受到重視，尤其要避免發(fā)生足部外傷，發(fā)生外傷感染后應(yīng)積極控制，早期、足量、廣譜、聯(lián)合使用抗生素是保住患者肢體乃至生命的重要措施。本例由于早期在院外僅作局部處理而延誤治療;(2)盡可能消除局部壞死組織，一旦感染無法控制，應(yīng)盡快截肢保住患者的生命;(3)由于感染多為混合性，不能等待病原體培養(yǎng)報告;(4)發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時，應(yīng)高度懷疑產(chǎn)氣夾膜，予以隔離，立即手術(shù)，術(shù)后傷口暴露，雙氧水沖洗，有條件者可做高壓氧倉治療。