關于中老年人的髖部骨折

中老年人的髖部骨折，包括大腿骨近端的股骨頸和粗隆間以及髖臼等多部位各種類型的骨折。對中老年人來說，之所以這一部位好發(fā)骨折，決不是該部位局部骨質病變所致，而應將其看做全身病變的局部表現。所謂全身病變即通常所說的骨質疏松，而骨質疏松和骨質疏松癥又是兩個不同的概念。

骨質疏松和骨質疏松癥

骨質疏松是某一部位骨骼的骨結構即骨小梁由粗變細，小梁間的間隔由致密到疏松的表現，從而使局部的骨質堅固程度發(fā)生由強到弱的病理性改變。此時如果在局部或與之關聯的部位受到輕微的直接或間接外傷，即可發(fā)生骨小梁的損傷或折斷。輕微的損傷或折斷有時不易被發(fā)現，嚴重時由于臨床癥狀明顯，經臨床檢查或X線拍片發(fā)現骨折端的不同程度的移位。局部的骨質改變往往又和全身骨骼改變同時存在，而由于全身性骨質疏松樣改變引起的臨床癥狀通常被稱為骨質疏松癥。局部的骨質疏松或者全身的骨質疏松癥均可引發(fā)某一部位特別是中老年人髖部的骨折，因此應引起患者和家屬的高度重視。

骨質疏松與髖部骨折

骨質疏松是導致中老年人好發(fā)髖部骨折的重要原因。骨密度檢查是通過電腦對采集圖像的數字分析后得出的結論，是了解有無骨質疏松的重要檢查方法，對預測將來是否發(fā)生骨折，防止因此帶來的骨丟失很有必要。據調查，骨質疏松患病率為16％，50歲以上絕經的婦女有15％～17％發(fā)生過椎體壓縮性骨折。發(fā)生骨折的人在2～3年再次發(fā)生骨折的風險高于正常人的兩倍。男性60歲左右骨量開始下降。加強鈣制劑的補充，是預防和治療骨質疏松的有效措施之一。奶制品中含有優(yōu)質多量的鈣，屬補鈣佳品。有針對性適當地進行體育鍛煉和采取促進鈣吸收的多種措施，也是預防骨質疏松的有效辦法。

髖部骨折的治療

髖部骨折主要指大腿骨近端的股骨頸骨折和緊鄰其下方的股骨粗隆間各種類型的骨折，目前較為理想的治療方法是在患者可以耐受手術的情況下進行微創(chuàng)操作下的手術內固定，手術的目的是減少患者臥床時間和早期進行患肢的功能練習。

股骨頸骨折股骨頸骨折的內固定方式是在透視復位的前提下使用三根空心內固定螺釘順行穿入股骨頸，理想的穿釘位置和穿釘后的骨斷端加壓是手術成功的關鍵。股骨頸骨折手術以后關節(jié)的功能練習一定要在醫(yī)務人員指導下進行，有利于受傷肢體功能恢復的練習應提倡多做，不利于傷肢功能恢復的動作應避免。在進行功能練習和日常生活中一定要堅持三不原則，即不盤腿、不側臥、不持重，以避免內固定物的脫出，骨折再移位甚至發(fā)生延遲愈合或不愈合。手術后下肢的功能練習是恢復髖膝關節(jié)功能的主要方法。通常是手術次日即讓患者坐起，一周后在床邊行膝關節(jié)的屈伸訓練，兩周后扶拐下地，三到四周開始扶拐負重行走。

手術以后根據X線片復查結果即骨折愈合情況決定患肢負重及行走時間。在骨折手術與康復的過程中，還需要進行和完善骨質疏松的繼續(xù)治療。一般股骨頸骨折空心釘內固定以后應觀察三年以上以確認骨折愈合情況，及時了解骨折愈合情況和有無股骨頭壞死情況發(fā)生。

股骨粗隆間骨折髖部骨折中另一常見的骨折是位于骨股頸下方的股骨粗隆間骨折。在中老年患者中，此部位骨折的發(fā)生率約占38％

目前對骨股粗隆間骨折以早期手術治療為主，包括動力髖螺釘——Gamma釘，股骨近端髓內釘（proximalfemoralnail，PFN）。對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折尤其是反粗隆間骨折，應首選髓內釘中心位固定。此種固定的優(yōu)點是保護骨折端血運和具有較好的抗彎曲應力能力。

近年發(fā)明的PFN具有近端直徑較細，遠端鎖定螺釘距釘尾較遠，從而避免因股骨遠端應力集中造成的繼發(fā)性骨折。骨股頭頸部有兩枚螺釘固定，有效地防止了旋轉應力，大大降低了頭釘切割的發(fā)生率。

無論是股骨頸骨折還是粗隆間骨折，手術內固定以后積極進行患肢的功能練習，是恢復患側髖關節(jié)和膝關節(jié)功能的關鍵步驟。功能練習的方案應根據患者的身體情況以及內固定的穩(wěn)定程度制訂，手術以后X線片檢查結果對制訂功能練習方案起決定性作用。因為老年患者多程度不同地存在骨質疏松，嚴重骨質疏松的患者術后功能練習時一定要慎重，骨質疏松部位的內固定物容易在過量的練習中出現移位。骨質疏松性骨折在骨折愈合期成骨細胞數量減少，成骨能力下降，而破骨細胞吸收能力旺盛，導致骨痂質量下降，同時由軟骨性骨痂向骨性骨痂演變的過程延緩。因此針對骨質疏松的治療，如鈣及維生素D的補充、雌激素替代療法、阿法骨化醇、雙磷酸鹽等也是重要的治療手段，有利于提高骨折愈合率。

首都醫(yī)科大學附屬北京鼓樓中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師王宗仁