繼發(fā)性腎小球疾病

什么是繼發(fā)性腎小球疾??？

全身性疾病累及腎臟而引起的腎小球疾病稱為繼發(fā)性疾病。這時的腎小球疾病僅是某些全身性疾病的一個組成部分。

什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官、具有多種自身抗體的自體免疫性疾病。發(fā)病機理主要是由于免疫復(fù)合物形成，確切病因尚不明。本病以青年女性為多見，男女之比1:9，發(fā)病年齡大多為15—35歲，但亦見于兒童及老人。我國患病率高于西方國家，約為70/10萬人口，且在美國、新加坡等地華裔人群中，患病率亦高，可能與機體遺傳因素有關(guān)。國內(nèi)不同地區(qū)，不同民族患病率亦可能有不同。

什么是狼瘡性腎炎？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡有一系列內(nèi)臟器官受累現(xiàn)象，其中若累及腎臟出現(xiàn)腎炎時，稱為狼瘡性腎炎。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡為什么會發(fā)生腎損害？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因仍未明確。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一些外來抗原和內(nèi)源性抗原作用于免疫功 能異常的患 者，使B淋巴細(xì)胞高度活躍增殖，產(chǎn)生大量自身抗體，并與相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球，從而損害腎臟，發(fā)生狼瘡性腎炎。作為內(nèi)源性抗原的DNA與腎小球基底膜結(jié)合，并與循環(huán)中抗DNA抗體原位形成免疫復(fù)合物，亦可損害腎臟。一些補體成分的缺陷以及紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞上某些受體密度減低，對免疫復(fù)合物的清除能力下降，可加重免疫復(fù)合物在組織中的沉積，從而加重組織的損害。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害的發(fā)病情況怎樣？

1904年Osier及1935年Baehr指出紅斑狼瘡患者有一系列內(nèi)臟器官受累現(xiàn)象，其中包括腎炎。在過去20年中對狼瘡性腎炎認(rèn)識有著迅速的發(fā)展。若根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累在紅斑狼瘡中約占1/4—2/3。腎臟受累表現(xiàn)與腎外器官受累可不平行，有些病人腎外表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹等明顯而腎臟受累輕；有些病人有明顯的腎病綜合征或腎功能損害卻無明顯的多系統(tǒng)受累。根據(jù)一般病理檢查，腎臟受累者約占90%，若加上電子顯微鏡及免疫熒光檢查，則幾乎所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡均有程度不等的腎臟病變。

狼瘡性腎炎有哪些腎外表現(xiàn)？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床常見病，可發(fā)生于任何年齡和性別，常見于青年女性，最常見者為20—30歲。其腎外表現(xiàn)為；

(1)一般癥狀：大部分病人表現(xiàn)全身乏力，體重下降，90%的病人有發(fā)熱，熱型不定，40%可超過39℃。

(2)皮膚粘膜；50%病人可出現(xiàn)面部蝶形紅斑，病變局限于兩面頰和鼻梁處，呈輕度的水腫性紅斑，可有毛細(xì)血管擴張和鱗屑，重度滲出性炎癥時可有水泡和痂皮，紅斑消退后一般不留疤痕和色素沉著。脫發(fā)見于50%的病人，是紅斑狼瘡活動的敏感指標(biāo)之一。網(wǎng)狀青斑常見，是血管炎的典型特征。多有神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此外，還可見 蕁麻疹、盤狀紅斑、甲周紅斑、紫癜、裂片狀出血、口腔及鼻粘膜潰瘍等。

(3)關(guān)節(jié)肌肉：90%的病人有關(guān)節(jié)疼痛，常見于四肢小關(guān)節(jié)，約有10%的病人可有輕度關(guān)節(jié)畸形，但一般無骨侵蝕征象。長期、大量、不規(guī)則使用激素，可導(dǎo)致一些病人發(fā)生無菌性股骨頭壞死。1/3的病人有肌痛，有的甚至出現(xiàn)明顯的肌無力癥狀或肌肉萎縮。

(4)心血管：活動性紅斑狼瘡病人發(fā)生心包炎者可達2/3的病例，一般為短暫、輕度的臨床表現(xiàn)。10%的病人可有心肌炎的表現(xiàn)。二尖瓣和主動脈瓣亦可累及，一般于心尖區(qū)和心底部聞及收縮期雜音，后者也可能與貧血、心動過速或發(fā)熱有關(guān)，舒張期雜音罕見。此外，還可出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象(約25%)，肺動脈高壓和復(fù)發(fā)性血栓性靜脈炎，后者可以是紅斑狼瘡的首發(fā)癥狀。

(5)肺和胸膜：40%一46%的病人可發(fā)生胸膜炎，它是紅斑狼瘡即將累及腎臟的可信指標(biāo)。急性狼瘡性肺炎并不多見，表現(xiàn)為呼吸困難，可無胸痛和咳嗽，嚴(yán)重者可發(fā)生大量咯血，一些病人表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肺不張，少數(shù)可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化。

(6)血液系統(tǒng)：50%～75%的病人呈正色素正細(xì)胞性貧血；60%的病人白細(xì)胞<4.5X10’/L；血小板一般為輕度降低，少數(shù)<30X10’/L(約50%)。

(7)胃腸道：部分病人有惡心、嘔吐，腹痛常見(約50%)，可能與腹膜炎及腹腔臟器有關(guān)。肝、脾腫大分別見于30%和20%的病人。

(8)神經(jīng)系統(tǒng)：癥狀和體征的發(fā)生率約為50%一60%，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常表現(xiàn)為精神異常，如抑郁、精神錯亂等。亦可發(fā)生癲癇、偏頭痛、偏癱、舞蹈病、外周神經(jīng)病及視網(wǎng)膜病變等。

(9)其他：月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)前癥狀加重，特別是偏頭痛。部分病人可發(fā)生無痛性淋巴結(jié)腫大，腮腺腫大，結(jié)膜炎等。

狼瘡性腎炎有哪些腎損害的表現(xiàn)？

紅斑性狼瘡腎損害的癥狀幾乎包括腎小球、腎小管間質(zhì)和腎血管性疾病的一系列癥狀，起病可隱襲也可急驟，病程一般較長，有或無自覺癥狀，亦可以腎損害為唯一的臨床表現(xiàn)。水腫是常見的臨床表現(xiàn)之一，也往往是病人就診的主要原因。夜尿增多是早期癥狀之一，常反映尿濃縮功能障礙。約1/6的病人在確診時有腎功能不同程度的減退。據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為以下幾型：

(1)無癥狀蛋白尿或(及)血尿型:此型較常見，無水腫、高血壓，主要為輕度至中度蛋白尿(<2.5g/d)或(及)血尿。

(2)急性腎炎綜合征型：較少見，臨床上酷似鏈球菌感染后急性腎炎，急性起病，有血尿、蛋白尿、管型尿，可有浮腫、高血壓，可發(fā)生急性腎衰。

(3)急進性腎炎綜合征型：較少見，臨床上酷似急進性腎小球腎炎，起病急驟，發(fā)展迅速，出現(xiàn)少尿甚至無尿，有血尿、蛋白尿、管型尿，可有浮腫，常無高血壓或有輕度高血壓，迅速發(fā)生和發(fā)展的貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化，在幾周和幾個月內(nèi)發(fā)生尿毒癥。

(4)腎病綜合征型：本型常見，約60%病人腎損害表現(xiàn)為此型。臨床表現(xiàn)為大 量蛋白尿(3.5g/d)及 低蛋 白 血癥，可有嚴(yán)重水腫，但不一定有高膽固醇血癥。如不及時治療，多數(shù)可于2～3年內(nèi)發(fā)展至尿毒癥。本型易與原發(fā)性腎病綜合征相混淆，值得注意。

(5)慢性腎炎綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水腫、高血壓、貧血及腎功能不全。病程漫長，遷延不愈，預(yù)后差。

(6)腎小管綜合征型:少見，表現(xiàn)為腎小管酸中毒，夜尿增多，水腫，高血壓，尿中 β2—微球蛋白增多，半數(shù)病人腎功能減退。

(7)臨床“寂靜”型：臨床癥狀及體征均無腎受累表現(xiàn)，尿常規(guī)化驗陰性，但病理檢查(尤以電鏡及免疫熒光檢查)陽性。

狼瘡性腎炎的實驗室檢查結(jié)果如何？

尿液成分變化是狼瘡性腎炎重要的實驗室證據(jù)，其變化多樣，包括單純蛋白尿到重度蛋白尿伴明顯腎炎樣尿改變，如血尿、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型等。腎功能正常或下降。血白細(xì)胞降低(<4X10*/L)，貧血(血紅蛋白降至60～80g/L)，血小板<100X10’/L，90%以上的病人血沉增快。蛋白電泳γ-球蛋白常增高。血清中可出現(xiàn)多種自 身抗體，未經(jīng)治療者抗核抗體陽性者達96%，其特異性約70%，抗dsDNA敏感 性72%，特異性96%；抗ssDNA陽性率雖 高，但特異性差。此外，血中尚可出現(xiàn)一些抗非DNA的核抗原及胞漿抗原的抗體，其中抗Sm抗體的敏感性為25%，特異性達99%，抗nRNP抗體、抗Ro/ssA、抗La/ssB抗體的敏感性和特異性均較差。狼瘡細(xì)胞的陽性率50%～80%，特異性略高于抗核抗體。C3、C4＼CHso，尤其C3在紅斑狼瘡活動期常降低，敏感性約70%，特異性較高，但應(yīng)除外急性腎炎、膜增生性腎小球腎炎等。皮膚狼瘡帶試驗對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷具有較高價值，陽性者應(yīng)具備:①表皮與真皮交界處或皮膚附屬器官基底膜處IgG、lgM單獨存在或與其他免疫球蛋白合并存在，補體可有可無；②帶型應(yīng)為均質(zhì)或顆粒狀帶，或由緊密相隔的纖維、線狀或點狀帶，③免疫熒光應(yīng)足夠亮。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)怎樣？

本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：

(1)顴部紅斑：遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位，(2)盤狀紅斑：隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕；

(3)光過敏：日光照射引起皮膚過敏：

(4)口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍；

(5)關(guān)節(jié)炎；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或滲液；

(6)漿膜炎；①胸膜炎——胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液，②心包炎——心電圖異常，心包摩擦音或心包滲液；

(7)腎臟病變：①蛋白尿>0.5g/d或>+++，②細(xì)胞管型——可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型

(8)神經(jīng)系統(tǒng)異常，①抽搐——非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥；酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致，②精神病——非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致；

(9)血液學(xué)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或白細(xì)胞減少<4X10*/L，至少2次，或淋巴細(xì)胞減少<15X10*/L，至少2次；血小板減少<100X10*/L(除外藥物影響)；

(10)免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽性，或抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清試驗假陽性；

(11)抗核抗體；免疫熒光抗核抗體滴度異常或相當(dāng)于該法的其他試驗滴度異常，排除了藥 物誘導(dǎo)“狼瘡綜 合征。符合以上4項或4項以上即可診斷為本病。

對狼瘡性腎炎病人如何使用激素和環(huán)磷酰胺？

傳統(tǒng)治療狼瘡性腎炎的藥物是激素，但近年的臨床實踐表明，用細(xì)胞毒藥物治療為主，特別是用環(huán)磷酰胺作間歇沖擊療法較單純用激素者療效好得多。因此，治療狼瘡性腎炎主要是環(huán)磷酰胺加激素，而不是單純用激素。

(1)激素：一般用強的松，首始治療階段，成人為lmg/kg，每日晨頓服，直至8周后開始減量，每周減5mg，至小劑量時(隔日晨lmg/kg)改為隔日晨頓服，按具體情況持續(xù)治療一段時間，療效較理想后繼續(xù)減量，直至維持量(隔日晨0.4mg/L)。有人認(rèn)為，狼瘡性腎炎病人應(yīng)終生服用激素，一般用量為強的松隔日晨服10～20mg。值得注意的是，激素的首始劑量一定要足，劑量不足(<30mg/d)則常無效，腎小球病損會繼續(xù)進展，變?yōu)槔w維化而導(dǎo)致不可逆性腎衰。病情特別嚴(yán)重或暴發(fā)型者，高熱達40℃，出現(xiàn)廣泛皮疹和紫癜，大量蛋白尿時，亦可用超大劑 量激 素沖擊療法。若無條件使用甲基強的松龍，采用地塞米松150mg/d代替，效果亦良好。(2)環(huán)磷酰胺：能抑制狼瘡性腎炎的活動性，穩(wěn)定其病程，減少激素用量，而且抑制特異性抗體產(chǎn)生的效應(yīng)特別好，對消除狼瘡性腎炎的非特異性炎癥和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫亦有良效。研究表明，環(huán)磷酰胺沖擊療法較持續(xù)用藥療效更好且副作用更少。國外多采用環(huán)磷酰胺每次0.75～1.0g/m2體表面積，靜脈滴注，每1—3個月沖擊1次，同時口服小劑量強的松。國內(nèi)改進的環(huán)磷酰胺沖擊療法，請參照前述相關(guān)內(nèi)容。

妊娠對狼瘡性腎炎有何影響？

以往認(rèn)為妊娠易導(dǎo)致狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)和惡化，故多主張避免妊娠。但近年大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡沒有活動，腎功能及血壓均正常，則妊娠對母親和胎兒均無影響，妊娠并不增加狼瘡性腎炎的重新活動率，對長程預(yù)后影響不大。但有幾點值得注意：①患者若有腎功能降低，血壓增高，則應(yīng)避免妊娠。②應(yīng)在狼瘡性腎炎緩解1年后懷孕，并盡力保持狼瘡性腎炎在孕期不活動。有人主張，一旦明確懷孕，即應(yīng)給強的松每天10mg，直至產(chǎn)后8周，認(rèn)為這樣可減少復(fù)發(fā)或使復(fù)發(fā)時癥狀減輕并易于控制；一旦有疾病活動，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)激素療程，并視具體情況加用環(huán)磷酰胺。③要監(jiān)測胎兒生長發(fā)育，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，應(yīng)考慮終止妊娠；母體一旦出現(xiàn)高血壓，應(yīng)予積極治療。④狼瘡性腎炎患者子病發(fā)生率約30%，先兆子癲可能是狼瘡性腎炎的表現(xiàn)，區(qū)別主要依賴有無腎外活動的其他臨床表現(xiàn)及有無血清補體下降。

狼瘡性腎炎的預(yù)后如何？

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死亡原因，其預(yù)后與下列因素有關(guān)：①年輕男性發(fā)生腎衰的危險性高；②氮質(zhì)血癥緩慢進展預(yù)示慢性不可逆腎衰的來臨，而腎功能迅速惡化，表示存在活動性或潛在可逆性；③持續(xù)低補體血癥對狼瘡腎炎發(fā)生慢性腎衰有一定參考價值；④及時控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動可明顯改善狼瘡性腎炎預(yù)后；⑤腎活檢標(biāo)本慢性指數(shù)與慢性腎衰有等級相關(guān)?？偟膩碚f，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后近年來有所改善，這與及時發(fā)現(xiàn)輕型病例、激素和細(xì)胞毒藥物的合理治療有關(guān)。狼瘡性腎炎屬局灶增生性者5年存活率大于75%～80%，但有很大個體差異性；屬膜性腎炎者，5年存活率約85%；彌漫增生性者5年存活率大于80%，10年存活率大于60%。狼瘡性腎炎的死亡原因除腎衰外，主要為狼瘡性腦病及并發(fā)感染。

未開展腎活檢的單位如何根據(jù)狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)推斷其病理類型？

狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)與病理改變之間有一定的聯(lián)系。一般說來，正常腎小球和系膜性腎小球腎炎型臨床表現(xiàn)較輕，可無尿異常，亦可表現(xiàn)為隱匿性腎炎；局灶節(jié)段增生性腎炎型多表現(xiàn)為隱匿性腎炎或慢性腎炎，少數(shù)可表現(xiàn)為腎病綜合征；彌漫增生性腎炎型多表現(xiàn)為腎病綜合征(約占75%)和慢性腎炎綜合征；膜性狼瘡性腎炎多表現(xiàn)為腎病綜合征，但一般無明顯高血壓，腎功能惡化慢。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WHO的組織學(xué)分型在狼瘡性腎炎的治療和預(yù)后判斷中價值有限。但是，近年有一些學(xué)者認(rèn)為腎組織活動性指數(shù)和慢性指數(shù)對治療和預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)價值?；顒有灾笖?shù)是指由代表活動性(潛在可逆性)損害的那些項目的評分，相加成的一個總數(shù)，這些項目包括毛細(xì)血管內(nèi)增生、白細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管壁破壞、核固縮、細(xì)胞性新月體、白金耳、透明血栓、纖維索性血栓和纖維素沉積、間質(zhì)細(xì)胞浸潤、急性腎小管壞死、血管炎，按各項病變的輕、中、重分別評為1、2、3分，。慢性指數(shù)是由慢性、硬 化性、萎縮性和/或纖維化的評分相加成的一個總數(shù)，這些項目包括腎小球硬化、纖維素性新月體和粘連、間質(zhì)硬化、腎小管萎縮、動脈和小動脈硬化，各項亦按輕、中、重分別評為l、2、3分。慢性指數(shù)與晚期腎臟病的程度呈正相關(guān)?；顒又笖?shù)輕度至中度升高提示病情有可逆性，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟I功能可好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。慢性指數(shù)中度升高而活動性指數(shù)中度升高，仍是治療的強烈指征?；顒有灾笖?shù)重度升高，是積極治療的指征，但它反映腎小球結(jié)構(gòu)有嚴(yán)重的活動性破壞，?？蓪?dǎo)致疤痕形成。