急性淋巴細(xì)胞白血病的治療

近２０年來，由于新的抗白血病藥物不斷出現(xiàn)，新的化療方案和治療方法不斷改進(jìn)，ＡＬＬ的預(yù)后明顯改善。現(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭(zhēng)取長(zhǎng)期存活，最終達(dá)到治愈，并高質(zhì)量生活。１．聯(lián)合化療 是白血病治療的核心，并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細(xì)胞，清除體內(nèi)的微量殘留白血病細(xì)胞，防止耐藥的形成，恢復(fù)骨髓造血功能，盡快達(dá)到完全緩解，盡量少損傷正常組織，減少治療晚期的后遺癥。常用的抗白血病化療藥物，這類藥物在白血病治療中用法、劑量、適應(yīng)證及其副作用，應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎。設(shè)計(jì)化療方案時(shí)，應(yīng)考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯(lián)合應(yīng)用，選擇周期特異性藥物時(shí)，應(yīng)選用不同時(shí)相的藥物配伍?；煼桨?急淋的治療分為４部分：①誘導(dǎo)治療；②鞏固治療；③庇護(hù)所預(yù)防；④維持和加強(qiáng)治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎(chǔ)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況設(shè)計(jì)方案，即"個(gè)體化"。（１）誘導(dǎo)緩解治療 急性白血病初診時(shí)，體內(nèi)有１０12以上的白血病細(xì)胞。本期的目的是在短期內(nèi)迅速大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ＡＬＬ的誘導(dǎo)緩解比較容易，簡(jiǎn)單的ＶＰ方案（ＶＣＲ+Ｐreｄ）即可使ＣＲ率達(dá)到９５％左右。但應(yīng)用較弱的方案時(shí)，體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞較多，且容易形成多藥耐藥，因而易于復(fù)發(fā)。許多研究證實(shí)，白血病的治療關(guān)鍵在于早期階段。因此主張?jiān)谥委熢缙诓捎脧?qiáng)烈、大劑量、聯(lián)合方案，在短期內(nèi)達(dá)到ＣＲ，最大程度地殺滅白血病細(xì)胞，減少微量殘留白血病細(xì)胞數(shù)量，防止耐藥形成。①標(biāo)危ＡＬＬ：目前常用的方案有①ＶＣＬＰ：ＶＣＲ每次１．５～２ｍｇ／ｍ2，靜注，每周一次，共４次；ＣＴＸ６００～８００ｍｇ／ｍ2，于治療第一天靜注；Pred４０～６０ｍｇ／（ｍ2·d），口服，共４周；Ｌ-Ａｓｐ１０，０００ｕ／ｍ2，靜脈或肌肉注射，于治療第二或三周開始，共６～１０次。②ＶＤＬＰ：即ＣＴＸ?fù)Q為ＤＮＲ每次３０～４０ｍｇ／ｍ2，靜注，連用２日。其它同上。③ＣOＤＬＰ（或ＣＯＡＬＰ）：即在ＶＣＰ基礎(chǔ)上加ＤＮＲ每次３０～４０ｍg/ｍ２，連用２日。應(yīng)用上述方案，９５％以上的病人于治療２～４周可獲ＣＲ。由于開始即應(yīng)用３～４種藥物，白細(xì)胞降低明顯，容易合并感染。Ｌ-Ａsp無骨髓抑制的作用，故主張于治療的第３周開始應(yīng)用，并配合使用“康血寧”系列藥物，效果較好。②高危ＡＬＬ：盡可能采用強(qiáng)烈化療，否則即使達(dá)到ＣＲ，骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸白血病的復(fù)發(fā)率仍很高。因此必須采用４～６種大劑量的化療藥物，如大劑量ＣＴＸ，Ａｒａ-Ｃ，ＤＮＲ、ＭＴＸ，ＶＭ26或ＶＰ１６、ＩＤＲ等。常用的方案有：①ＣOＡＰ：ＣＴＸ４００ｍｇ／ｍ2于治療第１、１５天靜注；ＶＣＲ１．５～２ｍｇ／ｍ2，每周一次，Ａra-c１００ｍｇ／ｍ2，每１２小時(shí)一次，肌注或靜注，連用５～７天第１，３周用；Ｐreｄ６０ｍg／（m２·ｄ），口服，連用４周。②ＣＯＤＬＰ：ＣＴＸ８００～１０００ｍｇ／ｍ2，于治療第一天靜注；ＤＮＲ每次３０～４０ｍｇ／ｍ2，于第２，３天靜注各一次；ＶＣＲ，Ｐreｄ用法同上；第３周加用Ｌ-ＡＳＰ，連用１０天，１０，０００Ｕ／（ｍ２·ｄ）。用以上方案，一般于第二周末（一個(gè)療程）即可達(dá)到ＣＲ，出現(xiàn)的副作用和后期反應(yīng)可用“康血寧”得到完全緩解，如化療只是緩解，可用原方案再進(jìn)行一個(gè)療程。若治療五天血象無明顯好轉(zhuǎn)，或４周后骨髓未達(dá)到ＣＲ，則應(yīng)改換其他方案，如ＶＭ26+Ａra-c或ＩＤＲ+Ａｒa-ｃ等。（２）鞏固治療 經(jīng)誘導(dǎo)緩解達(dá)到ＣＲ后，用原誘導(dǎo)方案繼續(xù)治療２個(gè)療程。應(yīng)用ＣＯＤＰ或ＰＯＤＰ等強(qiáng)烈方案者，可給予Ｌ-ＡＳＰ１０，０００Ｕ／（ｍ2·d），靜注或肌注，連用１０天?；蚋鼡Q其他方案交替使用。（３）庇護(hù)所預(yù)防 由于血腦屏障的存在，一般劑量的化療藥物很難通過腦膜，達(dá)不到有效的藥物濃度，因而不能有效殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的白血病細(xì)胞，故容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（ＣＮＳＬ）。同樣，由于血睪屏障的存在，加之睪丸組織的溫度低，代謝緩慢，睪丸內(nèi)的白血病細(xì)胞容易形成耐藥，導(dǎo)致睪丸白血病。隨著白血病生存期的延長(zhǎng)，ＣＮＳＬ和睪丸白血病的發(fā)病數(shù)逐漸增高。若不進(jìn)行庇護(hù)所預(yù)防，約５０％的ＡＬＬ患兒在ＣＲ三年內(nèi)可發(fā)生ＣＮＳＬ；約１０％～１５％的男孩發(fā)生睪丸白血病，成為白血病復(fù)發(fā)的重要原因，因此庇護(hù)所的預(yù)防是白血病治療的重要環(huán)節(jié)。