年青人胃癌66例誤診分析

摘要 對10年我院經(jīng)胃鏡和手術(shù)病理確診而事先誤診的青年人胃癌66例進(jìn)行臨床分析，探討其臨床特點(diǎn)和誤診原因。結(jié)果：青年人胃癌起病隱惹、癥狀缺乏特異性、進(jìn)展快，可以胃外表現(xiàn)為首發(fā)癥；早期胃癌胃鏡下不易識(shí)別，常造成誤診。認(rèn)為提高對本病的認(rèn)識(shí)和警惕性，提高各級醫(yī)師的診治水平，提高胃鏡下早期胃癌的識(shí)別力，以及做好隨診工作，是減少誤診的幾項(xiàng)重要措施。

關(guān)鍵詞：癌、青年人、診斷、誤診

1．臨床資料

1．1一般資料

30例，女36例，男女之比為1：1.2，年齡20-38歲，其中20-30歲25例（37.8%），31-38歲41例（

62.2%），病程2天-4年。1年以內(nèi)51例（77.3%），1年以上15例（22.7%）。職業(yè)：農(nóng)民43例，工人18例，大學(xué)生2例，以農(nóng)民占大多數(shù)。

1．2臨床表現(xiàn) 上腹隱痛、飽脹不適、納差48例，消瘦21例，嘔血、黑例、貧血 貧血9例，表現(xiàn)為腹水7例，妊娠劇吐3例。下腹巨大包塊2例，全身骨痛1例，急腹癥2例。

1．3誤診情況 誤診病種：慢性淺表性胃炎33例，潰瘍病活動(dòng)期18例，結(jié)核性腹膜炎5例，肝硬化并腹水2例，妊娠反應(yīng)3例，卵巢轉(zhuǎn)移癌2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。消化性潰瘍穿孔2例。

2討論

2．1誤診原因分析

2．1．1誤診為慢性淺表性胃炎 本組大部分病例表現(xiàn)為上腹隱痛、納差、飽脹不適，病程3個(gè)月-4年，曾先后做過上消化道鋇餐或胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎，給予抑制胃酸分泌、制酸劑及抗幽門螺等治療，癥狀時(shí)重時(shí)輕，且伴發(fā)消瘦，進(jìn)院后行胃鏡和手術(shù)病理診斷為胃癌，有些已有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些病例臨床表現(xiàn)與慢性胃炎相似，長期堅(jiān)信以前鋇餐和胃鏡檢查結(jié)果，導(dǎo)致誤診。經(jīng)正規(guī)治療，效果不理想且漸消瘦，應(yīng)考慮胃癌之可能，如能短期內(nèi)復(fù)查胃鏡，對病變部位進(jìn)行活檢，可減少誤診。

2．1．2誤診為潰瘍病活動(dòng)期，本組18例患者有較為規(guī)律的上腹部饑餓性或飽餐后疼痛，且部分病例伴有間斷性上消化道出血。典型病例：男性患者，21歲，反復(fù)上腹饑餓性疼痛2年，曾行胃鏡檢查示幽門管潰瘍，近1年內(nèi)發(fā)生上消化道 出血4次，予相應(yīng)治療，短期內(nèi)出血停止。因再次出血而入院，急診胃鏡檢查仍認(rèn)為幽門管潰瘍出血，而對胃竇變形、狹窄則認(rèn)為疤痕所致，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療無效而采取手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織浸潤漿膜層，病理診斷低分化腺癌。

既往認(rèn)為，年青人饑餓性上腹痛，服抗酸劑可以緩解是“潰瘍病活動(dòng)期”的典型癥狀，通過臨床觀察，這也不盡然，應(yīng)注意鑒別。該患者就因此而誤診。故認(rèn)為患者經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委?周無效者，需復(fù)查胃鏡并常規(guī)在胃潰瘍邊緣取活檢組織，避免誤診。

2．1．3誤診為結(jié)核性腹膜炎、肝硬化并腹水 對年青病人出現(xiàn)腹水，伴乏力、納差、甚至低熱、盜汗、消瘦、血沉增快，腹水常規(guī)檢查提示滲出液，易誤診為結(jié)核性腹膜炎而投以抗結(jié)核藥，待出現(xiàn)上腹不適、隱痛、嘔吐時(shí)，反而認(rèn)為乃抗結(jié)核藥胃腸道反應(yīng)所致，以致一再延誤診斷。而對年齡偏大，既往有肝炎 肝炎病史或長期嗜酒者，B超示肝內(nèi)回聲致密、增粗、腹水，肝功能損害，往往誤診為肝硬化代償期。這些病人均因?yàn)槲改c道日趨嚴(yán)重，而抗結(jié)核及保肝等治療不佳時(shí)，方想到胃癌所致腹水，而行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃腔狹小，胃壁僵硬，粘膜粗糙不平，病檢示胃粘液癌。

2．1．4妊娠反應(yīng)本組3例患者系孕婦，嘔吐劇烈，食欲不振，甚至出現(xiàn)不同程度水、電解質(zhì)、堿酸平衡失調(diào)，就診時(shí)醫(yī)師往往被妊娠直覺所惑，而認(rèn)為是妊娠反應(yīng)，想不到胃癌。體檢時(shí)因增大子宮而使腹部臟器觸診不滿意，鋇餐及胃鏡檢查又因顧及妊娠而未進(jìn)行，待到分娩或因癌癥癥狀明顯不得已而中止妊娠時(shí)，病情已到晚期。覃雪君認(rèn)為，對妊娠期間消化道癥狀超過12周以上，并出現(xiàn)消瘦、貧血，要考慮到胃癌的可能，及早行胃鏡檢查，以期發(fā)現(xiàn)妊娠胃癌病例。

2．1．5誤診為卵巢癌 本組2例病人因下腹疼痛、包塊、月經(jīng)紊亂，B超示卵巢混合性包塊并少量腹水，擬卵巢腫瘤而施行手術(shù)，病檢結(jié)果為卵巢轉(zhuǎn)移癌，在尋找原發(fā)灶過程中發(fā)現(xiàn)了胃癌，教訓(xùn)深刻。這種以胃癌胃外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀而局部癥狀輕微時(shí)，應(yīng)通過詳細(xì)、系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查，以及必要的輔助檢查，將發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，找到診斷的線索。

2．1．6誤診為多發(fā)性骨髓瘤 該病死以進(jìn)行性全身骨痛、貧血就診，伴有輕度蛋白尿、腎功能損害，X線示溶骨性破壞，曾一度誤診為多發(fā)性骨髓瘤，只因反復(fù)骨髓涂片未找到骨髓瘤細(xì)胞、蛋白電泳未見M蛋白，方疑及骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤，幾經(jīng)周折，在排隊(duì)前列腺癌、肺癌后，行胃鏡檢查并取活組織病理檢查，得以確診為胃癌。楊林花等認(rèn)為，對于骨痛為主訴患者，要區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，在繼發(fā)者中，胃腸道腫瘤是好轉(zhuǎn)移至骨骼的腫瘤之一，應(yīng)予警惕。

2．1．7誤診為消化性潰瘍穿孔 本組2例患者胃部癥狀隱匿，首發(fā)以胃腸道穿孔為表現(xiàn)，因術(shù)前不允許作詳細(xì)檢查，又多因病人年青未考慮癌癥，均按良性潰瘍作急診手術(shù)，術(shù)中亦未仔細(xì)檢查區(qū)域淋巴結(jié)，終因術(shù)式與胃癌術(shù)式有較大差別，而延誤了根治，值得注意。

2．2總結(jié) 胃癌是消化道最常的惡性腫瘤，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為其多見于中老年人，青壯年中胃癌少見，但近年的臨床觀察表明，青壯年胃癌有逐漸增加的趨勢，本組顯著青年人胃癌發(fā)病率隨年齡增加而逐漸上升。這與覃吳報(bào)道的相符。青年人胃癌女性略多于男性，男女之比為1：1.2，可能與青春期雌激素水平增加有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，部分胃癌患者血液中可檢出雌激素受體（ER），ER陽性的胃癌分化差，易轉(zhuǎn)移，惡性程度高，生長率與ER陽性率成負(fù)相關(guān)。這兩方面可能是青年人胃癌病程短、進(jìn)展快的緣故。因此，對青年人胃癌應(yīng)引起足夠的重視，對青年人有上腹部悶痛、飽脹、消瘦癥狀者，需及時(shí)行胃鏡檢查，以免延誤診斷。

青年人胃癌起病隱匿，癥狀缺乏特異性，易造成誤診，故對胃炎或潰瘍患者經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療無效者需考慮胃癌之可能性，要嚴(yán)密觀察，短期復(fù)查胃鏡并隨訪粘膜活檢。

胃癌可以胃外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而局部癥狀輕微或缺如，從而易造成誤診，例如本組所描述誤診為結(jié)核性腹膜炎、肝硬化并腹水、多發(fā)性胃髓瘤的病例則是此種類型，故臨床醫(yī)師要提高對胃癌胃外表現(xiàn)的識(shí)別，從多個(gè)角度進(jìn)行臨床分析，廣泛聯(lián)系，提高胃癌的檢出率。

隨著胃鏡檢查的普遍開展，對有胃部癥狀的患者大部分者作了此項(xiàng)檢查，但胃癌仍屢有誤診，究其原因，很大程度上就與胃鏡下對早期胃癌的識(shí)別能力差有關(guān)。胃鏡下早期胃癌可表現(xiàn)為局部粘膜發(fā)紅、糜爛、表現(xiàn)粗糙、僵硬感，常誤診為慢性淺表性胃炎，因而對有以上病變者要加以重視，應(yīng)在病變中央及4周取4—6塊組織進(jìn)行病理檢查。

本組資料顯示，誤診病例中農(nóng)民占大多數(shù)，這與農(nóng)村醫(yī)療條件差，鄉(xiāng)村醫(yī)生診治水平不高有關(guān)，因此應(yīng)想方設(shè)法提高他們的業(yè)務(wù)水平，提高對胃癌的識(shí)別能力，這將為減少胃癌誤診邁出第一步。