病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療

對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征進(jìn)行藥物治療常較困難，因?yàn)椋孩?治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺及β-受體阻滯劑等常可誘發(fā)過(guò)緩的心律失常；反之，治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素或麻黃素等，?？烧T發(fā)快速心律失常，包括快速室性心律失常。②治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，常缺乏長(zhǎng)期治療作用。③各種抗心律失常藥物常有明顯和不能耐受的副作用。故在藥物治療中要把握時(shí)機(jī)及控制劑量。

(1)心動(dòng)過(guò)緩的治療：主要是提高基礎(chǔ)心率，預(yù)防阿— 斯綜合征的發(fā)生。

①阿托品：0.3～0.6毫克，2～6小時(shí)1次；必要時(shí)可肌肉注射，0.5～1毫克/次；緊急情況下可靜脈注射1～2毫克，每1～2小時(shí)1次。

②異丙腎上腺素：10毫克，2～6小時(shí)1次，舌下含用；緊急情況下，可用1毫克溶于5%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注，其滴注速度以1～2微克/分為宜。但當(dāng)竇房結(jié)暫?；蚋]房傳導(dǎo)阻滯系藥物誘致時(shí)，以不用異丙腎上腺素為好，因它有誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)的可能。

③麻黃素：25毫克，每日3～4次。

④煙酰胺

A 作用：作用機(jī)理可能與下述因素有關(guān)：

煙酰胺主要存在于線粒體內(nèi)，在生物氧化過(guò)程中起遞氫作用，即煙酰胺可影響能源的產(chǎn)生；由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)中電活性細(xì)胞的線粒體比心肌工作細(xì)胞中的線粒體明顯少而小，如在缺血、缺氧或炎癥時(shí)，線粒體受損，發(fā)生能量供應(yīng)障礙，就可影響傳導(dǎo)功能。煙酰胺的補(bǔ)充可使呼吸鏈的成分增加，促使受損的線粒體產(chǎn)生足夠的能源，從而使傳導(dǎo)功能及自律活動(dòng)恢復(fù)；煙酰胺有促進(jìn)鈣離子內(nèi)流的作用。

B 用法及劑量：煙酰胺300～400毫克，溶于10%葡萄糖溶液250毫升中靜脈滴注，每日1次；亦可用300～400毫克，溶于50%葡萄糖溶液60毫升中，緩慢靜脈注射，每日1次。

⑤中藥：中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導(dǎo)的作用。中醫(yī)辨證施治原則如下：

心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)結(jié)代，證屬氣陰兩虛。治宜養(yǎng)陰益氣。方用麥冬9～30克，五味子9克。一般先予生脈散注射液40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注；或用5～10毫升，每4～6小時(shí)靜脈注射1次。病情好轉(zhuǎn)后改為口服。

如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。兼心腎陽(yáng)虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。

(2)心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的治療：此類患者因突然發(fā)作室上性快速性心律失?；蛐穆鼠E然減慢和心搏驟停而引起頭暈、心悸、胸悶，乃至?xí)炟拾l(fā)作。終止心動(dòng)過(guò)速及暈厥發(fā)作為藥物治療的目的。

①奎尼丁

A 作用：奎尼丁可減慢鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，從而抑制舒張期自動(dòng)除極；此外，并可將細(xì)胞內(nèi)閾電位移向0，因而可減低起搏組織的自發(fā)頻率，從而抑制自律性，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成減少。故一般認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人用奎尼丁治療室上性快速心律時(shí)，可顯著抑制竇房結(jié)活動(dòng)或造成高度竇房阻滯。但若劑量掌握得當(dāng)，奎尼丁并不擾亂竇房結(jié)的自律性。其機(jī)理可能為：正常心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度隨奎尼丁濃度的增高而逐步減低，但若奎尼丁的血藥濃度始終保持在治療范圍內(nèi)(2～6微克/毫升)，則不可抑制竇性節(jié)律；奎尼丁尚有間接的抗乙酰膽堿作用，這種去迷走作用可以增加竇房率；竇房結(jié)疾病常伴有心房壁纖維化，竇房結(jié)血供不足亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能失調(diào)。廣泛的竇房結(jié)周?chē)w維化或竇房結(jié)缺血，有可能防止竇房結(jié)內(nèi)有足量的藥物濃度，故奎尼丁對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人并非禁忌，當(dāng)發(fā)生快速心律失常需要治療時(shí)，可謹(jǐn)慎應(yīng)用。

B 用法及劑量：每日25毫克/公斤體重，分4次口服。

②乙胺碘呋酮

A 作用：乙胺碘呋酮可延長(zhǎng)校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，因而抑制竇房結(jié)的自律性。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)暫停亦是較為常見(jiàn)的副反應(yīng)。但這些副反應(yīng)的發(fā)生，均與乙胺碘呋酮的劑量密切相關(guān)。若每日采用較小劑量，則既可達(dá)到控制快速心律失常的目的，又不會(huì)發(fā)生明顯癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或其他嚴(yán)重心臟副反應(yīng)。

B 劑量及用法：0.2克，每日1～2次；有效后減為0.1克，每周用5日，停2日。

對(duì)不伴房性快速心律失常的病人，若藥物治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重者，宜裝置按需型人工心臟起搏器。心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征的病人也可根據(jù)癥狀裝置按需人工心臟起搏器，并在起搏器控制心室的條件下加用抗心律失常藥物，控制快速心律失常。

③病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并心力衰竭：宜首先試用利尿劑或血管擴(kuò)張劑，不可輕易使用洋地黃，以免誘發(fā)過(guò)緩的心律失常及阿—斯綜合征。有必要用洋地黃者，最好在安裝人工心臟起搏器之后使用。