中醫(yī)古籍
  • 快速心律失常的藥物治療

    雖然非藥物方式治療快速心律失常已經(jīng)取得了重大進(jìn)展,例如射頻導(dǎo)管消融根治房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心動(dòng)過(guò)速(室速);埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器(ICD)可顯著改善惡性室性心律失常的預(yù)后,但是,心房顫動(dòng)(房顫)的射頻導(dǎo)管消融療效不確切,惡性室性心律失常的射頻導(dǎo)管消融成功率低,或即使接受了ICD治療也需長(zhǎng)期服藥。因此,抗心律失常藥物仍然是治療快速心律失常的主要方法。

    藥物治療快速心律失常的適應(yīng)證

    抗心律失常藥物和其他任何一類藥物如洋地黃類等一樣,都有明確的適應(yīng)證,并非所有的心律失常病人都需要抗心律失常藥物治療。

    在20世紀(jì)80年代中期前的一段時(shí)期,為數(shù)不少的臨床醫(yī)師一遇到包括良性早搏在內(nèi)的心律失常,似乎沒(méi)有不用抗心律失常藥物的。但在后來(lái)的臨床實(shí)踐中,人們發(fā)現(xiàn)并開始重視抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用(proarrhythmia),以及負(fù)性變力性、臟器毒性作用等,認(rèn)識(shí)到服用抗心律失常面臨的后果有3種,即有效、無(wú)效和病情惡化(嚴(yán)重者可致死亡)。1989年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)結(jié)果的發(fā)表,在醫(yī)學(xué)界引起巨大震動(dòng)。其結(jié)果表明,用I類抗心律失常藥物治療心肌梗死后病人的室性早搏和非持續(xù)性室速,非但不能改善病人的預(yù)后,反而顯著增加病人的猝死和病死率。因此,對(duì)有心律失常的病人在給予這類藥物之前,一定要認(rèn)真權(quán)衡利弊,即評(píng)估病人使用藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比率。

    目前,臨床使用抗心律失常藥物的適應(yīng)證應(yīng)該為:1心律失常導(dǎo)致的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量和工作能力;2因心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加猝死危險(xiǎn)。

    房顫的治療

    近代將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫治療的目標(biāo)除了預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥以外,仍為滿意控制心室率、恢復(fù)竇性心律并防止其復(fù)發(fā)。用于房顫的抗心律失常藥物有兩類:1轉(zhuǎn)復(fù)房顫,恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物,包括IA類(如奎尼?。C類(如普羅帕酮、莫雷西嗪)和III類(胺碘酮、索他洛爾)抗心律失常藥物。它們主要作用于心房,以延長(zhǎng)心房不應(yīng)期或減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)。2減慢心室率的藥物,包括β受體阻滯劑、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫)以及洋地黃類藥物。它們作用于房室結(jié),以延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo)。過(guò)去,曾有些臨床醫(yī)師將減慢心室率的藥物誤解為有轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律或預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的功能,如洋地黃類(毛花甙丙、地高辛)、非雙氫吡啶類(維拉帕米和地爾硫?。┖挺率荏w阻滯劑。一些隨機(jī)雙盲的研究表明,毛花甙丙與安慰劑比較,其復(fù)律的有效率和恢復(fù)竇性心律距開始給藥之間無(wú)顯著差異??岫≡谖覈?guó)廣泛用于持續(xù)性房顛的復(fù)律和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā),但臨床研究表明,奎尼丁雖可有效治療房顫,但可能增加病死率。

    各種類型房顫的治療對(duì)策

    1.陣發(fā)性房顫:在房顫發(fā)作時(shí),即可選用減慢心室率的藥物,也可選用復(fù)律的藥物。對(duì)發(fā)作頻繁者,在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物,而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫,首選普羅帕酮或莫雷西嗪,如無(wú)效,則選索他洛爾,后選胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房顫,不用IC類藥物。如病人年輕、心功能好,可選用索他洛爾;年齡大、心功能差,選用胺碘酮;慢性充血性心力衰竭的陣發(fā)性房顫選用胺碘酮。

    2.持續(xù)性房顫:其治療對(duì)策包括:1復(fù)律和長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2減慢心室率和抗凝。如選對(duì)策1,應(yīng)考慮用作用于心房的復(fù)律藥物,選藥原則同陣發(fā)性房顫;如選對(duì)策2,應(yīng)選用減慢心室率的藥物。

    3.永久性房顫:是不可能恢復(fù)竇性心律的一類房顫,治療上應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。

    (1)洋地黃類藥物,減慢心室率的同時(shí)有正性肌力作用,可用于心功能不全的房顫病人。因洋地黃類藥物減慢心室率的機(jī)制是通過(guò)興奮迷走神經(jīng),間接作用于房室結(jié),延長(zhǎng)其不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo),所以洋地黃類藥物可滿意控制睡眠與靜息時(shí)房顫的心室率。而在活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、圍手術(shù)期等危重急癥時(shí),交感神經(jīng)興奮狀況下,洋地黃類藥物療效有限。

    (2)β受體阻滯劑,可拮抗交感神經(jīng)活性。非二氫吡啶類鈣拮抗劑通過(guò)阻斷鈣離子通道而減慢房室傳導(dǎo),減慢心室率,不但對(duì)睡眠或靜息狀態(tài),而且對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的房顫均可有效控制心室率。對(duì)上述危重急癥時(shí),毛花甙丙等藥物無(wú)效時(shí),可選用靜脈地爾硫。另外,預(yù)激綜合征合并的房顫,禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,也不用β受體阻滯劑。應(yīng)選用延長(zhǎng)房室旁道不應(yīng)期的藥物(如靜脈普魯卡因酰胺、普羅帕酮或胺碘酮)。

    Ibuti1ide也是新的Ⅲ類抗心律失常藥物,延長(zhǎng)心房和心室有效不應(yīng)期,對(duì)正常心臟組織的傳導(dǎo)幾乎沒(méi)有作用。Ibuti1ide 對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效。研究表明,Ibuti1ide轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效優(yōu)于普魯卡因酰胺。

    室性心律失常的治療

    1.室性心律失常的危險(xiǎn)度分層:早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況,而片面強(qiáng)調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度,其結(jié)果是脫離病人實(shí)際情況,造成臨床醫(yī)療實(shí)踐的混亂。

    結(jié)合病人全面的臨床背景綜合分析,對(duì)室性心律失常進(jìn)行分類較為合理。例如,1偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室性早搏和無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速,一般隨年齡的增長(zhǎng)而增多,隨心臟病嚴(yán)重程度加重而增多。這些病例多沒(méi)有獨(dú)立的預(yù)后意義,但可能是心臟病的早期表現(xiàn)。2持續(xù)性有癥狀的室速,通常為嚴(yán)重心臟病的標(biāo)記,而并非是早先存在的“復(fù)雜性”室性心律失常的后果。3心室顫動(dòng)(室顫),多為與先前存在的室性心律失常無(wú)關(guān)的電意外事件,但可由一次持續(xù)性室速惡化而來(lái)。

    目前主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)分類室性心律失常,從而制定相應(yīng)的治療策略。通常分為三大類:良性室性心律失常、有預(yù)后意義的室性心律失常、惡性或致命性室性心律失常。

    2.不同類型室性心律失常的治療

    (1)良性室性心律失?!≈饕傅氖菬o(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。這類病人多無(wú)心律失常直接相關(guān)的癥狀,不必使用抗心律失常藥物,更不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融,而應(yīng)充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好,解除其心理緊張。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀,也應(yīng)在對(duì)病人做解釋工作的基礎(chǔ)上,首選β受體阻滯劑,也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等,但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物,如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果的評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。

    (2)有預(yù)后意義的室性心律失?!≈饕侵钙髻|(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速。不可用I類抗心律失常藥物,而應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。對(duì)急性左心衰竭病人出現(xiàn)的各種心律失常,應(yīng)盡快控制心力衰竭,注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性充血性心力衰竭病人,提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。急性心肌梗死后,應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA,梗死相關(guān)血管開通時(shí)出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性,一般不必使用抗心律失常藥物。早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率,對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速,可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因。陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥,有左心功能不全者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低,或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

    (3)惡性室性心律失?!≈赣醒鲃?dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫。這些病人有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。惡性室性心律失常的治療對(duì)策包括:1一級(jí)預(yù)防,主要尋找和確定預(yù)測(cè)惡性心律失常的臨床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)??剐穆墒СK幬镌谝患?jí)預(yù)防中的地位不明確。2二級(jí)預(yù)防,主要針對(duì)發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件時(shí)的室顫,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。大量的臨床試驗(yàn)表明,治療惡性室性心律失常病人應(yīng)首選ICD,抗心律失常藥物的療效總的來(lái)說(shuō)不可靠,其中:1I類抗心律失常藥物,不改善病人預(yù)后,且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。2Ⅱ類抗心律失常藥物即β受體阻滯劑,為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物,為惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。3Ⅲ類抗心律失常藥物,胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)所有原因所致死亡率的降低不顯著。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,胺碘酮是β受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后(無(wú)論是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的藥物,或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線,索他洛爾為輔助的選藥原則。對(duì)心功能差的老年病人首選胺碘酮,心功能好的年輕病人可用索他洛爾。4IV類抗心律失常藥物,維拉帕米可用于終止QT間期正常,由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速,也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。

    另外,對(duì)先天性長(zhǎng)QT間期綜合征病人的尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫,應(yīng)使用病人可耐受的足夠劑量的β受體阻滯劑,或起搏器與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。Brugada綜合征的室顫無(wú)可靠藥物,應(yīng)使用ICD治療。

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