各類(lèi)肺炎病因病理

細(xì)菌性肺炎病因病理

【病原學(xué)】

按解剖學(xué)分類(lèi)，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質(zhì)性。為便于治療，現(xiàn)多按病因分類(lèi)，主要有感染性和理化性如放射線(xiàn)、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過(guò)敏性肺炎等，臨床所見(jiàn)絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲(chóng)等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見(jiàn)。

肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式（社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎）而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿與其他假單胞菌、肺炎、大腸、陰溝與產(chǎn)生腸、變形、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常見(jiàn)。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。

【發(fā)病機(jī)理】

免疫防御機(jī)制如對(duì)吸入氣體的過(guò)濾和濕化、會(huì)厭和咳嗽反射、支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)、體液和細(xì)胞免疫功能的作用，使氣管、支氣管和肺泡組織保持無(wú)菌狀態(tài)。免疫功能受損（如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等）或進(jìn)入下呼吸道的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí)，則易發(fā)生肺炎。細(xì)菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入（aspiration）和帶菌氣溶膠吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的發(fā)病機(jī)制，特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性肺炎。細(xì)菌直接種植、鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散者少見(jiàn)。

肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期：早期主要為水腫液和漿液析出；中期為紅細(xì)胞滲出；后期有大量白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞集積，肺組織突變；最后為肺炎吸收消散。抗菌藥物應(yīng)用后，發(fā)展至整個(gè)大葉性炎癥已不多見(jiàn)，典型的肺實(shí)變則更少，而代之以肺段性炎癥。病理特點(diǎn)是在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他肺結(jié)構(gòu)的破壞或壞死，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維化或肺氣腫。其他細(xì)菌性肺炎雖也有上述類(lèi)似病理過(guò)程，但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞。金葡菌肺炎中，細(xì)菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護(hù)膜以抗吞噬細(xì)胞的殺滅作用，而各種酶的釋放可導(dǎo)致肺組織的壞死和膿腫形成。病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散時(shí)可形成肺氣囊。革蘭陰性肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎，常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫，部分病人可發(fā)生膿胸。消散常不完全，可引起纖維增生、殘余性化膿灶和支氣管擴(kuò)張。

支原體肺炎病因病理

【病原學(xué)】

肺炎支原體是介于細(xì)菌與病毒之間，能獨(dú)立生活的最小微生物，大小為200nm。無(wú)細(xì)胞壁，僅有由3層膜組成的細(xì)胞膜，常與細(xì)菌的L型相混淆，兩者的菌落相似，可在無(wú)細(xì)胞的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)與分裂繁殖，含有RNA和DNA，經(jīng)代謝產(chǎn)生能量，對(duì)抗生素敏感。支原體為動(dòng)物多種疾病的致病體，目前已發(fā)現(xiàn)8種類(lèi)型，其中只有肺炎支原體肯定對(duì)人致病，主要是呼吸系統(tǒng)疾病。在20%馬血清和酵母的瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，初次培養(yǎng)于顯微鏡下可見(jiàn)典型的呈圓屋頂形桑椹狀菌落，多次傳代后轉(zhuǎn)呈煎蛋形狀。支原體發(fā)酵葡萄糖，具有血吸附（hemadsorption）作用，溶解豚鼠、羊的紅細(xì)胞，對(duì)美藍(lán)、醋酸鉈、青霉素等具抵抗力。最后尚須作血清鑒定。它由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)和小流行的呼吸道感染，主要見(jiàn)于兒童和青少年，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在成人中亦非少見(jiàn)，秋冬季較多。呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少數(shù)累及肺。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種肺炎的10%。

【發(fā)病機(jī)理】

肺炎支原體在發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)。它通過(guò)接觸感染，長(zhǎng)在纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，其細(xì)胞膜上有神經(jīng)氨酸受體，可吸附于宿主的呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)和破壞上皮細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生過(guò)氧化氫進(jìn)一步引起局部組織損傷。其致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。感染后引起體液免疫，大多成年人血清中都已存在抗體，所以很少發(fā)病。

【病理改變】

肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎，伴急性支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實(shí)變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管粘膜細(xì)胞可有壞死和脫落，并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液。

支氣管肺炎

支氣管肺炎是小兒時(shí)期各型肺炎中最常見(jiàn)的一種，尤好發(fā)于嬰幼兒。一年四季均可發(fā)病，北方以冬春季多見(jiàn)，在南方則多發(fā)于夏秋季節(jié)。可呈散發(fā)或流行。小兒可因居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣混濁易患本病外，營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏、先天性心臟病等也使肺炎發(fā)病率增高，且病情更趨嚴(yán)重。

【病因】

病原體多為細(xì)菌和病毒。細(xì)菌以肺炎雙球菌最為多見(jiàn)，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、B型流感、大腸和副大腸亦較常見(jiàn)。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見(jiàn)。本病常在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，即所謂"混合性感染"。

【病理】

主要以肺泡炎癥為主，支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕。肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡壁水腫，肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素滲出液及細(xì)菌。炎癥通過(guò)肺泡間通道和細(xì)支氣管向鄰近組織蔓延，呈小片狀的灶性炎癥，小病灶可互相融合擴(kuò)大。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，管腔更加狹窄導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞，引起肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎時(shí)，支氣管和毛細(xì)支氣管壁及肺泡間隔均有水腫，管壁內(nèi)有粘液及被破壞的細(xì)胞堆積。肺泡及肺泡導(dǎo)管、間質(zhì)可見(jiàn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

【病理生理】

(一)呼吸功能不全

主要表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可有二氧化碳潴留。肺炎時(shí)由于炎癥，一方面使肺泡壁增厚，彌散阻力增加，另一方面，支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留，使小兒原已相對(duì)狹窄的管腔變得更窄。其結(jié)果導(dǎo)致通氣和換氣功能?chē)?yán)重障礙，機(jī)體缺氧與二氧化碳潴留。在疾病早期患兒可通過(guò)增加呼吸頻率和呼吸深度來(lái)增加每分鐘通氣量，由于二氧化碳彌散能力比氧大，此時(shí)往往僅有輕度缺氧而尚無(wú)明顯的二氧化碳潴留。

當(dāng)病變進(jìn)展，嚴(yán)重妨礙有效的氣體交換，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及血氧飽和度(SaO2)明顯下降而發(fā)生低氧血癥。若SaO2下降至0.85以下，還原血紅蛋白達(dá)50g兒以上時(shí)即可見(jiàn)紫紺。當(dāng)肺通氣嚴(yán)重降低，影響到二氧化碳排出時(shí)，則在Pa02降低的同時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCOc)增高。當(dāng)Pa02～6.65kPa(50mmHg)，PaC02≥6.65kPa(50mmHg)，Sa02≤0.85，即可發(fā)生呼吸衰竭。

(二)毒血癥

由于病原體作用，重癥肺炎常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀，如高熱、嗜睡、驚厥等。缺氧和二氧化碳潴留及毒血癥不僅影響呼吸功能，同時(shí)也使全身代謝與重要器官功能發(fā)生障礙。

1．酸堿平衡失調(diào)

缺氧時(shí)體內(nèi)有氧代謝發(fā)生障礙，酸性代謝產(chǎn)物發(fā)生堆積，加上高熱，饑餓、脫水、吐瀉等因素，常伴有代謝性酸中毒。此外，二氧化碳潴留，PaCO2增高，碳酸及氫離子濃度上升，pH值下降，從而導(dǎo)致呼吸性酸中毒。由于缺氧及二氧化碳潴留，致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，缺氧致ADH分泌增加造成稀釋性低鈉血癥。因酸中毒時(shí)H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血K+增高或正常。伴有腹瀉或營(yíng)養(yǎng)不良者血Cl-由于代償性呼吸性酸中毒有偏低傾向；少數(shù)患兒早期因呼吸增快，通氣過(guò)度，可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒。重癥肺炎時(shí)，常出現(xiàn)混合性酸中毒。

2．循環(huán)系統(tǒng)

缺氧與二氧化碳潴留可引起肺血管反射性痙攣，肺循環(huán)壓力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓．肺部病變廣泛也使肺循環(huán)阻力增加，致右心負(fù)荷加重。心肌受病原體毒索損害，易出現(xiàn)中毒性心肌炎。上述因素可導(dǎo)致心功能不全。少數(shù)病例因嚴(yán)重毒血癥和低氧血癥而發(fā)生微循環(huán)障礙。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

缺氧可影響腦細(xì)胞膜上的鈉泵功能，使細(xì)胞內(nèi)Na+增多并吸收水分，加之缺氧可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血腦屏障通透性增加而致腦水腫，嚴(yán)重時(shí)可致中樞性呼吸衰竭。病原體毒素作用可致中毒性腦病。

4．消化系統(tǒng)

胃腸道在缺氧和毒素的作用下易發(fā)生功能紊亂，嚴(yán)重病例可發(fā)生中毒性腸麻痹。胃腸道毛細(xì)血管通透性增加可致胃腸道出血。

衣原體肺炎病因病理

肺炎衣原體與鸚鵡熱和砂眼衣原體有相同的屬特異性抗原，而其他特異性抗原血清學(xué)特性卻不同。通過(guò)DNA雜交試驗(yàn)和限制性核酸內(nèi)切酶分析確認(rèn)其為不同于砂眼和鸚鵡熱衣原體的第三種衣原體。

肺炎衣原體肺炎病因病理

肺炎衣原體常在兒童和成人中產(chǎn)生上呼吸道和下呼吸道感染?，F(xiàn)僅知人是該衣原體宿主，感染方式可能為人與人之間通過(guò)呼吸道分泌物傳播。5歲以下兒童極少受染，8歲以上兒童及青年易被感染，尤其是人群聚集處，如家庭、學(xué)校、兵營(yíng)中易于流行。經(jīng)血清流行病學(xué)調(diào)查，證實(shí)成人中至少有40％已受到該衣原體感染，大部分為亞臨床型。老年人可再次受到感染。