周玉祥主任醫(yī)師痔科經(jīng)驗(yàn)

周玉祥主任醫(yī)師為江蘇省名中醫(yī)，全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)內(nèi)著名痔科專家，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療復(fù)雜性肛瘺及環(huán)狀混合痔等疑難病癥，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。

1合理手術(shù)設(shè)計(jì)，縝密細(xì)致操作1.1混合痔的治療

對(duì)混合痔采用內(nèi)痔結(jié)扎切除、外痔剝離切除的方法。從目前就診的患者看，單純內(nèi)痔或外痔的情況已很少見，多數(shù)為混合痔患者。為此，周師多采用外剝內(nèi)結(jié)法進(jìn)行手術(shù)。其方法為：先仔細(xì)觀察患者的情況，合理設(shè)計(jì)切口位置，然后從混合痔的外痔部分向內(nèi)剝離至齒線水平，用彎形止血鉗由此處向上沿直腸壁鉗夾內(nèi)痔基底部，用7號(hào)結(jié)扎線將鉗上方的組織作圍繞結(jié)扎(可做兩股結(jié)扎)，然后剪去痔核的大部，余下納入肛內(nèi)，同法處理其他混合痔，然后剝離各切口之間保留皮瓣下的靜脈曲張團(tuán)塊，修剪創(chuàng)面。該術(shù)式的特點(diǎn)是選擇內(nèi)痔結(jié)扎部位時(shí)，可以不在同一平面上，最大限度地維持術(shù)后齒線處的生理功能；對(duì)痔核根部的剪切范圍比其他術(shù)式要大。因此，痔核根部受扎范圍小，痔核供血阻斷完全，痔核脫落快，術(shù)后疼痛較小。由于痔核順利脫落，故而產(chǎn)生繼發(fā)感染和大出血的可能性減小。環(huán)狀混合痔術(shù)中若處理不當(dāng),術(shù)后易產(chǎn)生肛門狹窄、肛門松弛、直腸黏膜外翻下移等后遺癥。周老師認(rèn)為，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于外痔部分分段切除以恰當(dāng)保留肛管皮橋，內(nèi)痔部分分離結(jié)扎以保留充分黏膜橋，這樣能有效保持術(shù)后肛門部的生理功能。

1.2肛裂的治療

肛裂的發(fā)病原因近來研究表明為內(nèi)括約肌痙攣所致，對(duì)于陳舊性肛裂大多采用肛裂擴(kuò)切術(shù)。該手術(shù)方式的特點(diǎn)在于可使引流通暢。在切斷內(nèi)括約肌時(shí)，可視患者肛門括約肌緊張程度和患者年齡等情況而定。既要達(dá)到最佳治療效果,又要充分考慮保留肛門的自制功能。同時(shí)，要合理處理肛裂的并發(fā)癥，在切開肛裂創(chuàng)面的同時(shí)對(duì)肛裂周圍的哨兵痔、肛乳頭肥大及皮下瘺進(jìn)行處理，因?yàn)樗鼈儠?huì)影響肛裂創(chuàng)面的引流，妨礙肛裂自愈，導(dǎo)致局部慢性炎癥遷延難愈，只有徹底清除，才有利于創(chuàng)面的愈合。

1.3肛瘺的治療

肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于能否正確找到并處理內(nèi)口，能否將所有瘺管、竇道徹底查清并切除。在低位肛瘺的治療中，周主任多采用切開法或切除法。如管道復(fù)雜則根據(jù)具體情況，將支管行切開術(shù)或切開曠置術(shù)。在高位肛瘺中，如內(nèi)口明確則行切開掛線術(shù)。對(duì)那些肛瘺的管道很深、內(nèi)口位置探查不明確、直接掛線非常困難的病例，周師主張采用人造內(nèi)口的方法，即以探針沿管道探入，配合指診至管道與直腸最薄弱處，穿透直腸壁成為人造內(nèi)口，在此處掛線。在高位復(fù)雜性肛瘺中，處理主管道及內(nèi)口掛線后，殘留的支管道充分引流也很重要，應(yīng)注意合理設(shè)計(jì)引流及曠置切口。周師認(rèn)為，肛瘺是肛旁膿腫自潰或刀潰后，膿腔壁纖維化而形成的,管壁也是由結(jié)締組織形成，若將肛瘺管壁完全切除,尤其是面積較大的管壁組織,切除過多會(huì)增大創(chuàng)面，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，切除過深易損傷肛門括約肌從而影響肛門功能，所以周師認(rèn)為，應(yīng)保留部分后壁組織。

2運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治2.1便秘的治療

便秘是一種常見病，極大地影響著人的生活質(zhì)量。在病因研究方面，利用排糞造影、盆底肌電圖測(cè)定、肛門直腸壓力測(cè)定等技術(shù)，對(duì)出口梗阻性便秘的診斷已趨成熟；結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)可以反映腸道功能的狀況和水平；也有通過電鏡、放免等手段初步了解胃腸道激素以及神經(jīng)遞質(zhì)的變化對(duì)排便功能的影響。但在治療手段方面則相對(duì)滯后。運(yùn)用外科手術(shù)的療效不甚滿意，且老年人難以接受。周師以我院自制的膽黃潤(rùn)腸丸為主方靈活運(yùn)用取得滿意效果。

膽黃潤(rùn)腸丸是我院20世紀(jì)50年代自制的方藥，經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)，其是一種療效顯著、藥性安全的潤(rùn)腸通便的優(yōu)良藥品。該藥由豬膽汁、大黃等藥配制而成。若屬實(shí)熱證者加清熱瀉火之山梔、黃連等；屬氣滯腑氣不通者加厚樸、枳實(shí)、降香等；屬脾胃虛弱、中氣下陷者加補(bǔ)中益氣湯或十全大補(bǔ)湯；屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)者則分清緩急對(duì)癥用藥。

2.2慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎的治療

慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”、“久痢”范疇，是以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，以結(jié)腸黏膜炎癥及潰瘍?yōu)橹饕±砀淖兊南兰膊?。周師認(rèn)為，臨床常見的慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎患者多病情遷延，纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作，采取內(nèi)服與中藥灌腸相結(jié)合可取得滿意的療效。在病變的早期，病邪以濕、熱、毒為主，治擬疏泄導(dǎo)滯，以清熱燥濕解毒、涼血止血法，藥用黃連、黃柏清熱燥濕，白芷消腫散結(jié)，地榆、三七涼血止血，防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)化濕，雙花、青黛粉清熱涼血解毒，木香、赤白芍、甘草緩急止痛。在病變的后期或緩解期，多以扶正溫補(bǔ)脾腎、固澀止血為法，藥以黃芪為主。黃芪性甘溫升提，以補(bǔ)氣見長(zhǎng)，可補(bǔ)氣益血，托毒斂瘡；佐以白術(shù)、茯苓、扁豆、山藥健脾益氣；防風(fēng)、紫草抗過敏；黃芩、黃連、地錦草、地榆炭清熱利濕止血，清除腸道炎癥。治療上以內(nèi)服與灌腸相結(jié)合。灌腸采用直腸點(diǎn)滴法，使藥物的作用時(shí)間有效延長(zhǎng)，作用部位更廣泛。在直腸點(diǎn)滴中，可以加入錫類散、白及粉護(hù)膜，云南白藥、珠黃散止血。但要注意的是，灌腸藥的溫度應(yīng)保持在40℃以下，一般不要超過150ml，滴注的速度不可太快，保留時(shí)間約3～4h為宜。

2.3手術(shù)前后用藥

周師指出，手術(shù)前的主要工作是做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查，仔細(xì)斟酌和擬定手術(shù)方案。手術(shù)時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予清熱解毒、涼血止血、消腫散結(jié)等術(shù)前用藥，一般采用我院自制的解毒消腫合劑、消痔止血寧、膽黃潤(rùn)腸丸等藥物。手術(shù)后以中西醫(yī)結(jié)合治療為原則，特別要注意局部創(chuàng)面情況。周師認(rèn)為，痔科的術(shù)后換藥與手術(shù)本身同等重要。在術(shù)后的1～3天，創(chuàng)面以炎性滲出為主，此期換藥的原則是清潔傷口，去除膿液與異物，減少細(xì)菌繁殖，保持創(chuàng)面引流通暢。換藥以生理鹽水、雙氧水清洗為主。中藥九一丹可在此期使用，尤其是肛門膿腫切開引流的創(chuàng)面及肛瘺術(shù)后1～2天內(nèi)。術(shù)后5～12天，創(chuàng)面滲出逐漸減少，肉芽組織開始填充創(chuàng)面，上皮細(xì)胞開始修復(fù)，此時(shí)換藥的原則是保護(hù)新鮮的肉芽組織，以油膏類藥物為主，我院自制的生肌玉紅膏油紗條正適合此期。術(shù)后8～21天，創(chuàng)面逐漸被肉芽組織填平，此期換藥的原則是減少創(chuàng)面刺激，促進(jìn)創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)，可運(yùn)用中藥黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地等藥益氣補(bǔ)血以收斂生肌，內(nèi)服我院自制的黃芪口服液，外用生肌散等藥。

3從整體觀念出發(fā)，注重心理調(diào)節(jié)

周師指出，疼痛是一種人體特殊的復(fù)雜的感覺，除了有各種病理因素刺激的原因外，還受多種心理因素的影響。首先，不同個(gè)性的人耐受疼痛的閾值有很大差異，性格剛毅者能高度耐受疼痛，而膽小怕事易于緊張者對(duì)疼痛較敏感；其次，興奮、愉快的情緒可提高人的痛閾閾值，相反，憂傷、焦慮的情緒則使痛閾下降；再者，對(duì)疼痛的注意力的分散與否直接影響痛感的強(qiáng)弱。此外，以前疼痛的經(jīng)歷或體驗(yàn)等等也會(huì)影響痛閾。

周師提出，在治療痔疾時(shí)，不能只重視局部情況，要從患者的整體出發(fā)，尤其不能忽略對(duì)患者心理的疏導(dǎo)。手術(shù)前要盡可能消除患者的緊張、懼怕情緒，對(duì)痔科十分常見的術(shù)后疼痛患者，應(yīng)及早干預(yù)。由于手術(shù)后的疼痛引起的焦慮非常明顯,而這種焦慮足以影響到肛門括約肌的舒張程度,肛門括約肌的持續(xù)痙攣將使局部血供大大減少,缺血缺氧又容易導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合。因此，周師常采用以下步驟：

（1）術(shù)前向患者詳細(xì)交代病情，包括手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)預(yù)計(jì)切口的位置及數(shù)量，較細(xì)致地告訴患者可能出現(xiàn)疼痛的幾個(gè)環(huán)節(jié)，使患者心中有數(shù)。局麻患者術(shù)前口服1粒止痛藥，對(duì)于情緒緊張的患者，必要時(shí)肌肉注射魯米那100mg。

（2）在手術(shù)操作中盡可能做到仔細(xì)、輕盈，以減少刺激，忌粗暴操作，并隨時(shí)注意患者對(duì)手術(shù)的各種反應(yīng)，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)恼Z言安慰或采取藥物措施。

（3）術(shù)后詳細(xì)交代體位，并囑咐家屬采用談話的方式盡可能轉(zhuǎn)移患者的注意力，消除其緊張情緒，盡量不用強(qiáng)力止痛藥。必須使用止痛藥物時(shí)先予鎮(zhèn)靜劑，并配合呼吸方法放松情緒，以減輕疼痛。同時(shí)，注意術(shù)后的飲食清淡、易消化，并注意睡眠的質(zhì)量。