血瘀證研究現(xiàn)狀及展望

史載祥 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 血瘀證研究自20世紀(jì)60年代興起，以冠心II號治療冠心病心絞痛為先導(dǎo)，近40多年來隨著中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)研究的形成發(fā)展，血瘀證研究已成為中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)研究最有活力、最見成效、最受國內(nèi)外關(guān)注的領(lǐng)域之一，許多重大成果陸續(xù)涌現(xiàn)，尤其在臨床危重病以及疑難病治療方面取得了許多可貴的經(jīng)驗(yàn)及成就。近年來由于血瘀證及活血化瘀基礎(chǔ)研究的長足進(jìn)展，從實(shí)踐到理論的研究正日臻完善，使作為中西醫(yī)結(jié)合的一門新興學(xué)科已具備較堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)。新近“血瘀證與活血化瘀研究”榮獲國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，開創(chuàng)了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研領(lǐng)域獲此殊榮的先河。適逢生命科學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異地發(fā)展，新理論新技術(shù)不斷問世，血瘀證研究也遇到了新的挑戰(zhàn)及空前機(jī)遇。以下從基礎(chǔ)及臨床二個(gè)方面試做簡要述評及展望。一 血瘀證的基礎(chǔ)研究

(一)血瘀證的動物模型研究

近年來血瘀證動物模型的制作主要從血瘀證的中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，并采用血液流變學(xué)、組織形態(tài)學(xué)和生化檢測等客觀指標(biāo)來加以描述。建立在病因基礎(chǔ)上的模型以模擬性為主，例如在風(fēng)寒環(huán)境及持續(xù)低溫受凍的方法建立大鼠“寒凝血瘀”證模型，重物擊打所致的外傷血瘀等。而建立在病理基礎(chǔ)上的模型以相似性為主，如以采用化學(xué)刺激誘導(dǎo)血栓閉塞法制備大鼠急性大腦中動脈血栓模型或用二氯化鐵引起大鼠大腦中動脈血栓形成致急性血瘀證，以及采用阿霉素、給予高膽固醇和高脂飼料喂養(yǎng)等方法造模。模型動物的選擇仍以大鼠為主，也有部分選擇犬、兔為研究對象。

值得關(guān)注的是血瘀證是多元病因所致，而血瘀證本身也是“第二病因”。以往的血瘀證模型，相對病因單一，且多為“急性血瘀證模型”，與“久病多瘀”、“久病致瘀”有所不同。有人采用灌服膽固醇、高分子葡聚糖、注射去甲腎上腺素和生血清白蛋白、冰水刺激等聯(lián)合方法共30天，制成兔慢性血瘀證模型，其血黏度明顯上升，紅細(xì)胞、血小板聚集功能提高，凝血功能增強(qiáng)，成為高聚、高濃、高凝的血瘀證模型。病因角度模擬寒滯，更接近“久病成瘀”的臨床實(shí)際。

隨著研究的深入，血瘀證動物模型逐步進(jìn)入到微觀層次內(nèi)，如從細(xì)胞水平研究中醫(yī)血瘀證的模型。還有人用兩種方法，即用血瘀證兔模型血管內(nèi)皮細(xì)胞直接培養(yǎng)的方法和用血瘀證兔模型血清來損傷培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的方法，研制血瘀證細(xì)胞損傷模型。結(jié)果第一種方法原代培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)了病理性損傷及內(nèi)分泌功能的改變，初步表明能直接反映體內(nèi)的病理狀態(tài)，但其病理特征并未隨細(xì)胞傳代得以保留，第二種方法培養(yǎng)的細(xì)胞同樣體現(xiàn)了類似前者的病理狀態(tài)，且更易于復(fù)制。這表明所建立的細(xì)胞損傷模型從功能和結(jié)構(gòu)上都反映了血瘀證整體動物模型及部分臨床病人的病理特征，可應(yīng)用于探討血瘀證實(shí)質(zhì)和活血化瘀作用機(jī)理的研究。

總之，目前血瘀證模型的制作已從單一手段向多因素，病證結(jié)合方向發(fā)展，但因血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)相對陳舊，體征的實(shí)驗(yàn)室檢查都有待量化、充實(shí)，尤其近年分子生物學(xué)、基因組學(xué)和蛋白組學(xué)的開展，給血瘀證模型研究提供了新的機(jī)遇。

(二)血瘀證的病理生理研究

中醫(yī)認(rèn)為血瘀證形成的基本病理過程有“瘀滯內(nèi)結(jié)”、“血液離經(jīng)”、“血液污穢”三個(gè)方面。而目前血瘀證的病生理研究仍集中于“瘀滯內(nèi)結(jié)之血為瘀血”的詮釋及方法學(xué)的改進(jìn)，比較突出的有起步于20世紀(jì)70年代的血液流變學(xué)的研究以及血流動力學(xué)、凝血及血小板功能、微循環(huán)障礙等。

新近有研究用比濁法測定大鼠血小板聚集活性、用血液流變?nèi)詣臃治鰞x檢測血液流變性。一些研究發(fā)現(xiàn)水杉總黃酮(FMG)可抑制大鼠血小板聚集活性，降低急性血瘀大鼠的全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉方程K值，改善大鼠的血液流變性。這表明FMG有抗血小板聚集活性、改善血液流變性的作用。其抗血小板聚集的作用機(jī)制可能與抑制血小板釋放反應(yīng)、增加體內(nèi) NO合成及Ca2+拮抗作用有關(guān)。也有用二氯化鐵引起大鼠大腦中動脈血栓(MCAT)，觀察腦絡(luò)通膠囊對行為障礙、腦梗死范圍、腦水腫程度的影響。結(jié)果表明腦絡(luò)通膠囊可使腦含水量下降，行為障礙得到改善且明顯降低模型大鼠全血黏度、增加紅細(xì)胞變形性，并降低紅細(xì)胞聚集性。分析顯示腦絡(luò)通膠囊對局部腦缺血的作用可能與其改善血液流變學(xué)有關(guān)。

還有建立大鼠動靜脈瘺(AVF)HF-心氣虛和對照組模型(假手術(shù)組)，檢測左心室功能，用放免法和發(fā)色底物法檢測血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素II(AngII)濃度及纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)的變化，并進(jìn)行兩組間比較。與假手術(shù)組和術(shù)前比較，HF-心氣虛組大鼠術(shù)后出現(xiàn)左心功能不全，左室收縮壓降低、舒張末壓增高(P<0．05)，同時(shí)血漿PRA、AngII水平及PAI-1活性增高(P<0．05)，隨著心功能改善，血漿PRA、AngII水平及PAI-1活性下降。說明HF-心氣虛時(shí)循環(huán)腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活對導(dǎo)致機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能失衡有重要作用，可用以解釋嚴(yán)重心功能不全患者血液呈高凝狀態(tài)，并且發(fā)生血栓栓塞疾病危險(xiǎn)增高的原因，可能為心氣虛致氣虛血瘀的病理生理基礎(chǔ)。為探討紅細(xì)胞變形性與久病入絡(luò)為瘀病理改變的關(guān)系。將128例長期、慢性病患者按病程分別分組做血瘀證、微循環(huán)、血液流變學(xué)及紅細(xì)胞變形能力觀察，并與正常對照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示患者的血瘀證積分和微循環(huán)障礙積分增高，血液流變性異常，紅細(xì)胞變形能力降低。血瘀證、微循環(huán)障礙積分隨病程延長而增加，紅細(xì)胞變形能力亦隨病程延長而呈遞減變化。表明紅細(xì)胞變形能力的降低可能是形成“久病入絡(luò)為瘀”的重要病理基礎(chǔ)。

血液流變學(xué)及血流動力學(xué)研究的全過程中，影響因素的控制水平，操作的規(guī)范與否均可導(dǎo)致系統(tǒng)誤差，方法學(xué)的高度統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，才能使血瘀證已有的基礎(chǔ)研究更為堅(jiān)實(shí)。而血瘀證病理形態(tài)研究方向已逐步從整體器官組織水平向內(nèi)皮細(xì)胞、血小板超微結(jié)構(gòu)等微觀水平深入。有人從形態(tài)學(xué)角度觀察血府逐瘀湯對用血瘀證兔血清損傷的內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用。其將正常組、血瘀證組、正常加中藥組和血瘀證加中藥組兔血清分別加入同批培養(yǎng)的正常兔主動脈內(nèi)皮細(xì)胞中，用光鏡和電鏡觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化?？梢姽忡R檢查表明血瘀證組內(nèi)皮細(xì)胞收縮變形，細(xì)胞間隙增大，胞漿中有暗色顆粒，血瘀證加中藥組細(xì)胞間隙增大不明顯。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，與正常組和正常加中藥組相比，血瘀證組細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)日減少并有擴(kuò)張，線粒體細(xì)小、嵴不清，細(xì)胞表面僅有少量細(xì)長的微絨毛，末端膨大融合，且掃描電鏡發(fā)現(xiàn)血瘀證組內(nèi)皮細(xì)胞收縮分離成放射星狀體，而血瘀證加中藥組粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)目較少但不擴(kuò)張，細(xì)胞表面微絨毛未見融合。這證明血瘀證組兔血清嚴(yán)重?fù)p傷體外培養(yǎng)的正常血管內(nèi)皮細(xì)胞，血府逐瘀湯對用血瘀證兔血清損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。我們采用化學(xué)刺激誘導(dǎo)血栓閉塞法制備大鼠急性大腦中動脈血栓模型，并測定血漿血栓烷B2(TXB2)和6-酮-前列腺素Flα(6-keto-PGFlα)含量。觀察到大蒜素可顯著抑制藥物誘導(dǎo)的血小板聚集(P<0．01)，并可明顯降低模型大鼠血漿TXB2含量和TXB2／6-keto-PGFlα比值?？擅黠@抑制血小板活化過程中的超微結(jié)構(gòu)改變，且有一定的量效關(guān)系?？赡苁谴笏馑赝ㄟ^抑制血小板聚集，抑制血小板活化時(shí)大量釋放的活性肽TXA2，促進(jìn)恢復(fù)TXA2／PGI2平衡，抑制血小板激活釋放過程中超微結(jié)構(gòu)的改變，從而對腦梗死起到治療作用。也有人在大鼠慢性腎炎模型的基礎(chǔ)上，加建大鼠“氣虛血瘀證”模型，隨機(jī)分成通脈口服液高劑量治療組、通脈口服液低劑量治療組、金水寶治療組、模型對照組及正常對照組，治療4周后，進(jìn)行腎臟免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。與模型組比較，通脈口服液組的大鼠腎臟系膜區(qū)IgG沉積、系膜細(xì)胞與系膜基質(zhì)增生均有減輕，其中以通脈高劑量組病理改善最明顯。

(三)新理論、新技術(shù)的應(yīng)用與開拓

1．促血管新生

近年來，缺血性血管疾病的防治已從單純恢復(fù)改善血供轉(zhuǎn)向如何促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，即促血管新生，已有多項(xiàng)研究證實(shí)外源性VEGF(靜脈內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子)和FGF(成纖維細(xì)胞生長因子)可以促進(jìn)缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)形成，主要直接采用VEGF及bFGF(重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子)或促進(jìn)它們的基因治療。但由于是否會發(fā)生非缺血區(qū)異常血管生長以及促潛在腫瘤生成，以及實(shí)際應(yīng)用中的基因調(diào)控尚未解決，故仍處于實(shí)驗(yàn)階段。中醫(yī)活血化瘀治療，因有“祛瘀生新”、“活血生脈”作用，有研究以麝香保心丸對雞胚絨毛尿囊膜(CAM)及培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的促血管生成作用研究表明，麝香保心丸使細(xì)胞表達(dá)VEGFmRNA明顯增高，1～2級血管計(jì)數(shù)增加，證明能促進(jìn)CAM及培養(yǎng)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管生成。

2．缺血預(yù)處理

目前已知的保護(hù)心肌，減少缺血損傷最有力的方法是缺血預(yù)處理(Ischemic preconditioning，IP)即短期缺血應(yīng)激使機(jī)體組織對隨后更長時(shí)間缺血再灌注損傷產(chǎn)生明顯保護(hù)作用的一種適應(yīng)性機(jī)制，可使AMI面積減少40％。尤其是延遲預(yù)處理因保護(hù)作用時(shí)間更長而有巨大潛在實(shí)用價(jià)值，被稱為繼血管再通以外的又一條缺血心肌保護(hù)途徑，即“心肌內(nèi)源性調(diào)控保護(hù)”。以藥物代替缺血，采用更為合理的誘導(dǎo)方法來調(diào)動這種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制——即藥物預(yù)處理，是目前又一新的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)最大特色之一是整體觀念，調(diào)動自身抗病能力。我們在已經(jīng)研究大蒜提取物大蒜素在多層面、多靶點(diǎn)有抗心肌缺血基礎(chǔ)上以大蒜替代缺血預(yù)處理。早在《本草綱目》中就有記載，大蒜能“通五臟，達(dá)諸竅，化瘀積”。我們的研究證實(shí)大蒜素不但能模擬缺血預(yù)處理，有早期保護(hù)作用，而且能模擬缺血預(yù)處理的延遲保護(hù)作用，整體動物實(shí)驗(yàn)提示大蒜素可明顯縮小心肌梗死面積(p<0．05)，減少心肌細(xì)胞死亡，促進(jìn)心肌形態(tài)、功能恢復(fù)，減輕過氧化損傷。這種保護(hù)機(jī)制在預(yù)處理后12小時(shí)產(chǎn)生，24小時(shí)最強(qiáng)，36小時(shí)基本消失。其作用機(jī)制可能與大蒜素激活信號傳導(dǎo)途徑，通過PKC-ε-MAPKS(蛋白激酶C-ε-分裂源激活的蛋白激酶超家族)通路，促進(jìn)HSP(熱休克蛋白)等表達(dá)上調(diào)，蛋白合成加速有關(guān)。而大蒜素具有模擬缺血預(yù)處理樣保護(hù)作用，其作用可被抑制劑多黏菌素B所阻斷，表明大蒜素通過激活蛋白激酶C發(fā)揮藥物性預(yù)處理作用。

3．抗缺血損傷的非循環(huán)機(jī)制

《內(nèi)經(jīng)·素問》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，血瘀證置于整體理念中，中醫(yī)主張不一定見缺血即活血。近年來研究發(fā)現(xiàn)可通過非循環(huán)機(jī)制，增強(qiáng)心肌細(xì)胞內(nèi)源性抗損傷能力，生成具有保護(hù)心肌的物質(zhì)，改善缺血缺氧的細(xì)胞代謝狀態(tài)，從而起到保護(hù)作用。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)丹參可以明顯降低缺糖缺氧時(shí)心肌酶的漏出，降低心肌細(xì)胞凋亡，抑制心肌細(xì)胞損傷時(shí)p53基因表達(dá)或抑制Fas基因mRNA表達(dá)，降低細(xì)胞過度凋亡，增強(qiáng)細(xì)胞對缺糖缺氧的耐受能力。

4．新技術(shù)應(yīng)用

(1)近紅外光譜及功能性核磁共振

近紅外分光法(NIRS)利用近紅外線可以穿透人體，以及血紅蛋白在攜氧狀態(tài)下吸光度的變化可以測定組織局部氧和血紅蛋白、還原血紅蛋白的濃度，從而了解局部血運(yùn)、供血情況。

我們以大蒜素注射液、丹參注射液對急性腦梗死患者腦血流的變化經(jīng)NIRS進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)氧化血紅蛋白及總血紅蛋白在用上述藥物后明顯增加，腦血流也明顯上升。對部分腦血管痙攣病例進(jìn)行的觀察看到了相同的趨勢。

功能性核磁共振是應(yīng)用普通核磁共振(MRI)將神經(jīng)活動圖像化。其原理為神經(jīng)活動部位隨著腦血流增加，還原性血紅蛋白減少，通過測量還原性血紅蛋白濃度，經(jīng)圖像處理而達(dá)到圖像化。

(2)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)實(shí)時(shí)微栓子技術(shù)

血栓與周圍紅細(xì)胞相比具有不同的聲阻抗，當(dāng)栓子的聲阻抗與血液相差較大時(shí)較多超聲在栓子／血液界面被反射，由此在多普勒頻譜圖上形成一個(gè)可以分辨的高強(qiáng)度短信號(HITS)——栓子信號(MES)。這為腦血管病診斷、定位以及藥效評價(jià)提供了新的手段。我們以此技術(shù)率先在國內(nèi)開展了三七皂甙、大蒜素以及通心絡(luò)等活血化瘀中藥在腦中風(fēng)血瘀證應(yīng)用的評價(jià)，提供了可多次重復(fù)，形象、客觀的方法。

(3)激光多普勒血流圖像儀

采用非接觸式掃描探頭，距離被測部位20cm左右工作。避免了探頭引起的誤差，通過顯示屏可直觀地看到所測區(qū)域微循環(huán)灌流量分布信息。激光束測量的有效深度為1mm左右。此方法較之以往單點(diǎn)式激光多普勒血流計(jì)更為準(zhǔn)確，重復(fù)性好，可測部位多，無創(chuàng)，方便。

(4)基因芯片技術(shù)與血瘀證研究。

基因芯片(DNAchip)是生物技術(shù)與芯片技術(shù)結(jié)合而發(fā)展起來的高新技術(shù)。在小至1平方英寸的芯片基質(zhì)上固定高達(dá)上萬個(gè)生物探針，利用信息集約化和平行處理原理同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，是高效、快速、多參量、高信息量的檢測方法。血瘀證作為臨床跨學(xué)科、跨系統(tǒng)、多致病因子、多種病理生理機(jī)制所致的復(fù)雜多變的病證，目前從病理認(rèn)識到臨床診斷尚難形成規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。利用現(xiàn)代基因芯片技術(shù)分析比較血瘀狀態(tài)下基因表達(dá)和蛋白質(zhì)表達(dá)的變化，進(jìn)而探索血瘀證時(shí)組織樣本的相關(guān)基因，選定血瘀證的基因或蛋白表達(dá)譜，對進(jìn)一步深入揭示血瘀證的病理機(jī)制將有裨益。研發(fā)血瘀證相關(guān)基因芯片對血瘀證診斷及辨證分型、指導(dǎo)治療的積極作用將難以估量?！《?血瘀證的臨床研究

(一)血瘀證診斷

血瘀證臨床研究欲求質(zhì)的變化提高，必須先有規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以往的國內(nèi)、國際診斷標(biāo)準(zhǔn)已比較陳舊，且不統(tǒng)一，臨床可操作性也有待完善。近年來許多新技術(shù)的應(yīng)用，更為血瘀證診斷量化提供了新的基礎(chǔ)。有學(xué)者提出從血液流變學(xué)角度，可分為血液高黏高凝、高纖維蛋白原血癥、高血栓素水平或高血管反應(yīng)和血栓栓塞性疾病傾向的血瘀證I型，以及血黏度低、紅細(xì)胞壓積低，或血小板總數(shù)／聚集力偏低，血漿蛋白等有形成分不足，凝血功能某一環(huán)節(jié)不良等血瘀證II型的現(xiàn)代分類(即血瘀證的高流變型及低流變型)。也有提出血液黏滯綜合征(BVS)者。中醫(yī)八綱辨證與此證現(xiàn)代分型關(guān)系密切，對臨床診斷、辨證有指導(dǎo)意義。

采用多元線性回歸法研制的記分標(biāo)準(zhǔn)比日本學(xué)者所提血瘀證標(biāo)準(zhǔn)的記分標(biāo)準(zhǔn)更為具體、明確，可惜未能很好推廣應(yīng)用。另外對血瘀證體征的研究也較集中。還有人運(yùn)用“數(shù)字化舌診診斷系統(tǒng)”探討了血瘀證舌像的量化診斷，發(fā)現(xiàn)血瘀證病人以淡紫舌、紫暗、紫紅、青紫比例顯著多于非血瘀證組。進(jìn)一步觀察血瘀證舌下絡(luò)脈，結(jié)果表明血瘀證舌下絡(luò)脈顏色以青紫、紫暗多見，舌下絡(luò)脈顏色、粗細(xì)、結(jié)節(jié)、分枝、彎曲的變化與舌質(zhì)RGB量值密切相關(guān)，各組差異多有顯著性(P<0．01)。因此，中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)對血瘀證的量化診斷具有重要意義。另外有研究發(fā)現(xiàn)血瘀證病人舌質(zhì)顏色的變化，即暗紫舌的形成機(jī)制與血漿中分子物質(zhì)(MMS)的含量有一定關(guān)系。舌質(zhì)紫色越深，血漿MMS含量越高，以瘀紫舌患者血漿MMS含量最高。

我們以多普勒血流超聲測定血瘀證澀脈的流量、流速以及寸口脈脈道的幅度，紫暗舌以激光多普勒的血流定量測定，還有對瘀血腹證以紅外熱圖儀的測定，部分得到不同地區(qū)的重復(fù)驗(yàn)證。此外結(jié)合具體病種，如馬曉昌等對冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動脈造影所見相關(guān)性比較研究中，73例冠心病患者均有不同程度的血瘀表現(xiàn)，表明寒凝血瘀和陽脫血瘀為血瘀重癥，血瘀證候積分值越大，血瘀程度越重，冠狀動脈血管病變支數(shù)越多，狹窄程度越重。杜金行以TCD、微栓子(MES)檢測技術(shù)定量觀察了急性腦梗死血瘀證患者M(jìn)ES的定量變化。

總的來看，血瘀證診斷研究目前不夠系統(tǒng)、深入，單一客觀的“金指標(biāo)”尚不切實(shí)際，但結(jié)合現(xiàn)有的檢測技術(shù)，從不同層面提出一個(gè)可重復(fù)性更強(qiáng)、實(shí)用、便于操作的規(guī)范應(yīng)該是可行的。

(二)血瘀證的治療

血瘀證廣泛見于各系統(tǒng)病種，應(yīng)用日益擴(kuò)大，但在診斷規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上應(yīng)避免過于泛化。任何有效的療法、治則都有其嚴(yán)格的適應(yīng)證及其局限、不良的方面，活血化瘀也不例外。其次應(yīng)著眼于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚難以全面突破的臨床危急、疑難病證。有鑒于此，以下僅就心腦血管疾病方面進(jìn)行初步述評。

腦血管病在我國發(fā)病率超過心血管疾病。每年約有近100萬新患病者，且致死致殘率高。其中急性缺血性腦血管病(腦梗死)約占60％，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法。溶栓治療由于出血傾向等并發(fā)癥尚難推廣。中醫(yī)從微觀或宏觀辨證屬血瘀證(或兼挾血瘀證)者占大多數(shù)。中藥治療有一定優(yōu)勢。有人觀察了疏血通注射液治療缺血性腦梗死急性期痰瘀阻絡(luò)證，發(fā)現(xiàn)該治療可明顯改善缺血性腦血管病急性期患者的臨床癥狀及血瘀證證候狀態(tài)。還有人進(jìn)行了腦泰方治療氣虛血瘀證腦梗死臨床研究，發(fā)現(xiàn)在改善臨床癥狀、臨床神經(jīng)功能減少百分率及血液流變學(xué)方面亦優(yōu)于對照組尼莫地平。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)該療效與具有降低患者血清中增高的TNF-a含量及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮／血小板功能平衡有關(guān)。有學(xué)者在觀察丹參注射液對腦梗死急性期血漿中一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)的影響中發(fā)現(xiàn)，治療組ET降低、NO升高均較對照組顯著(P<0．05)，由此認(rèn)為腦梗死急性期應(yīng)用活血化瘀中藥有助于改善梗死灶局部的血液供應(yīng)，有助于搶救梗死灶的半暗帶。采用赤芍注射液穴位注射加針刺治療腦梗死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者功能積分較治療前有極顯著改善，并且推斷調(diào)整PLT、MPV，抑制PAG是其活血化瘀、調(diào)整虛實(shí)的機(jī)理之一。醫(yī)療界對腦出血急性期是否應(yīng)該使用活血化瘀藥一直存在爭議。有人指出，瘀阻腦絡(luò)是出血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)，血溢脈外是出血性中風(fēng)發(fā)病之關(guān)鍵，血蓄于腦是出血性中風(fēng)的病理中心。腦出血之病理重點(diǎn)表現(xiàn)為瘀血滯留于腦內(nèi)，故出血性中風(fēng)重點(diǎn)在于盡可能快速清除腦中瘀血。也有人提出腦出血急性期存在著瘀血這一基本病理改變，早期應(yīng)用活血化瘀藥物可明顯改善出血灶周圍的血液循環(huán)，加速血腫吸收，解除腦組織受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，降低致殘率。有對早期使用活血化瘀藥丹參注射液靜滴治療高血壓腦出血的療效觀察，結(jié)果療效及神經(jīng)功能缺損積分均較對照組有顯著性差異。也有學(xué)者觀察到復(fù)方丹參注射液治療急性高血壓性腦出血的總有效率、血腫平均吸收率均優(yōu)于對照組，這提示早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好的治療作用、并且安全有效。應(yīng)用云南燈盞花活血化瘀治療腦出血，治療組總有效73例(91．25％)，對照組總有效63例(78．75％)。筆者以花蕊石、三七、大黃等活血止血中藥加熄風(fēng)化痰為主治療高血壓急性腦出血57例，與單純西藥組67例比較，總有效率89．5％，優(yōu)于對照組76．1％，證實(shí)化瘀通腑加熄風(fēng)化痰可進(jìn)一步提高高血壓急性腦出血療效。另外有人對活血化瘀中藥及復(fù)方治療急性腦出血的Meta分析，他們根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，全面收集活血化瘀中藥及復(fù)方的治療急性腦出血的臨床試驗(yàn)，在嚴(yán)格質(zhì)量評價(jià)的基礎(chǔ)上，利用RevMan4．1軟件進(jìn)行Meta分析，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行活血化瘀中藥的篩選，經(jīng)Meta分析治療后的死亡率在活血化瘀中藥及復(fù)方組(治療組)和對照組中分別為10．6％和25．7％，(P<0．01)，治療組的病死、嚴(yán)重致殘率明顯低于對照組，分別為41．3％和65．9％，(P<0．01)，表明活血化瘀療法治療急性腦出血可能有效，有降低腦出血患者病死、嚴(yán)重致殘率的趨勢。大黃、水蛭和三七是治療急性腦出血的主要藥物，今后如按照國際中風(fēng)研究的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)臨床方案，進(jìn)行嚴(yán)格的、多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，有望提供更具說服力的證據(jù)。

20世紀(jì)70年代活血化瘀為主中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死(AMI)可使當(dāng)時(shí)死亡率下降至13％～16％，曾明顯優(yōu)于單純西藥組。但20世紀(jì)90年代以來介入治療、再灌注時(shí)代到來，已使AMI死亡率下降至5％左右，中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療的優(yōu)勢已風(fēng)光不再。但介入、血運(yùn)重建治療的普及應(yīng)用也出現(xiàn)新的困惑，一是30％～50%介入治療患者半年后再狹窄，另有10％因血管彌漫性病變、心功能不全等嚴(yán)重合并癥無法施行介入治療。中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院率先以特制血府逐瘀膠囊防治再狹窄，從實(shí)驗(yàn)到臨床得以初步證實(shí)，中藥的這種療效在芎芍膠囊防治再狹窄的工作中得到進(jìn)一步擴(kuò)大驗(yàn)證。筆者提出從氣滯血瘀與損傷局部瘀熱互結(jié)認(rèn)識，另辟清解通瘀治則，中藥小復(fù)方“安替瑞絲”(大黃、水蛭)等實(shí)驗(yàn)證實(shí)其可減輕血管內(nèi)膜增生程度，抑制狹窄部位ET-mRNA表達(dá)，臨床觀察20例也得到驗(yàn)證。有觀察冠心病人支架術(shù)后本虛標(biāo)實(shí)證是主要病機(jī)時(shí)，舒心飲可顯著改善術(shù)后病人的本虛癥狀和血瘀征象，心絞痛復(fù)發(fā)率及造影證實(shí)的支架內(nèi)再狹窄率均較對照組下降。還有臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2l例冠心病患者行冠狀動脈支架術(shù)前5天開始常規(guī)口服抵克力得、巴米爾、阿司匹林等，同時(shí)配合活血化瘀中藥祛瘀寧心片和中藥化痰通絡(luò)方，服藥l～3個(gè)月，隨訪6～18個(gè)月，結(jié)果21例患者均未出現(xiàn)支架術(shù)后冠狀動脈再狹窄及心絞痛、心肌梗死等事件。這進(jìn)一步證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合是防治冠脈支架術(shù)后再狹窄的有效方法。最近有人用血漿蛋白包被支架攜帶大蒜素植入犬冠狀動脈，觀察到大蒜素涂層支架具有良好的生物相溶性，可完全有效地抑制支架植入術(shù)后的內(nèi)膜增生，預(yù)防管腔狹窄。上述工作已充分看到活血化瘀在防治再狹窄方面有堅(jiān)實(shí)潛力和光明前景，如能與已知雷帕霉素涂層支架加以對照，將更具說服力，對此尚有待積累。

AMI溶栓或介入治療后另一并發(fā)癥是“無復(fù)流現(xiàn)象”(non-reflowphenomenon)，發(fā)生率約5%～12％，是指在靶病變部位無夾層、血栓、痙攣或高度殘余狹窄存在情況下，冠狀動脈血流急劇減少(T1M1血流1級)。當(dāng)冠狀動脈血流受損程度較輕時(shí)(T1Ml血流2級)通常稱為血流減慢(slow-flow)，有人將此也歸入“無復(fù)流”范圍。如及時(shí)配合聲學(xué)造影篩查，在充分反映心肌微血管灌注技術(shù)支持下無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率可高達(dá)20％左右。目前向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油或鈣拮抗劑，或主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)效果不理想?；凇盁o復(fù)流”發(fā)生機(jī)理多元復(fù)雜，如血管痙攣、遠(yuǎn)端血栓栓塞、氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞造成的毛細(xì)血管堵塞及細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)水腫伴內(nèi)出血等多種血瘀證病生表現(xiàn)，而這些在以往按血瘀證選用的活血化瘀藥如大蒜素、川芎嗪、丹參等都有多層面、多靶點(diǎn)的作用。梗死相關(guān)動脈完全閉塞患者盡管經(jīng)介入治療外冠狀動脈再通，產(chǎn)生“無復(fù)流”，微血管功能嚴(yán)重失調(diào)，心肌細(xì)胞仍無血流灌注，中西醫(yī)結(jié)合從血瘀證認(rèn)識，并在改善微循環(huán)方面有顯著優(yōu)勢。心腦血管病治療進(jìn)入“再灌注”時(shí)代，已產(chǎn)生革命性變化，使死亡率大幅度下降，患者預(yù)后有了顯著改觀。但與此同時(shí)也產(chǎn)生了新的治療難點(diǎn)及閑惑，如“再狹窄”及“無復(fù)流”以及心肌缺血再灌注損傷，急性心肌梗塞后心室重構(gòu)、心肌頓抑等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管采取許多干預(yù)手段，藥物如阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷，血小板膜蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑以及上述冠脈內(nèi)藥物注射、IABP等，效果仍不顯著。筆者提出處此“后再灌注時(shí)代”中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)有所作為，從血瘀證認(rèn)識入于，活血化瘀治療在“后灌注時(shí)代”有望再創(chuàng)輝煌。

最近有人提出作為心腦血管疾病，動脈硬化的重要始動病因應(yīng)著重對易損斑塊、易損血管、易損血液、易損心肌加以探索及防治，而這與基于整體觀念的血瘀證認(rèn)識是有許多近同的，血瘀證的研究深入也正是在宏觀與微觀相結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合中從一個(gè)高度走向一個(gè)更高的高度。