寒溫溝通論膜原（上）——?dú)v史的回顧

劉新亞 劉英鋒 江西中醫(yī)學(xué)院

摘要：對中醫(yī)辨證論治體系中頗令人費(fèi)解的膜原證治，從其學(xué)術(shù)發(fā)展的歷史軌跡對各家之說進(jìn)行了比較系統(tǒng)的回顧與分析，為膜原學(xué)說在寒溫證治的溝通上，作了基本的鋪墊工作。

“膜原”一說，因明代吳又可《溫疫論》以邪伏膜原樹立開達(dá)膜原之法與達(dá)原飲之方，而幾乎被世人認(rèn)定為溫病證治的特有名稱，其實(shí)從學(xué)術(shù)發(fā)展的歷史源流來看，吳氏的膜原證治，作為對《內(nèi)經(jīng)》“膜原”學(xué)說的一次運(yùn)用，既啟動(dòng)了后世對溫病膜原證治的深入探索，也激發(fā)了醫(yī)家對三焦病變的寒溫匯通。

1膜原概念源本考

膜原，又稱募原，其稱始于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴份d：“其間日發(fā)者，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也。其道遠(yuǎn)，其氣深，其行遲，不能與衛(wèi)氣俱行，不得皆出，故間日乃作也。”（《瘧論篇》）“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍?，故按之痛止?！保ā杜e痛論》）《靈樞》也云：“其（邪）內(nèi)薄于五臟，橫連幕原，其道遠(yuǎn)，其氣深，其行遲，不能日作，故次日蓄積而作焉?！保ā稓q露論篇》）“是故虛邪之中人也，……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！保ā栋俨∈忌罚┖笫乐T注家對此膜原（募原）雖然釋義有異有同，但擇其善者，則有以下幾點(diǎn)基本共識：

（1）膜原是一個(gè)部位的概念，其所在大致居于胸腹之內(nèi)、臟器之間，正當(dāng)膈下脘上。

所謂“膜，謂鬲間之膜；原，謂鬲肓之原”，“募原，謂鬲募之原系?！保ㄌ拼醣ⅲ霸?，謂膈肓之原”，“蓋膈募之系，附著脊第七椎，即是膜原也?！保ㄔげㄔ喿ⅲ?/p>

（2）其實(shí)質(zhì)是個(gè)由膜性組織——筋膜、脂膜連成的腔隙結(jié)構(gòu)。

即“膜者，人皮下肉上筋膜。”（隋代全元起注）“膜，筋膜也：原，肓之原也”，“膜，猶募也。凡肉里臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庹咭病保半琳?，凡腹腔肉理之間，上下空隙之處，皆謂之肓?！保鞔鷱埦霸劳簦澳け救×x于帳募之募，膜間薄皮，遮蓋濁氣者，猶幕之在上，故謂之幕，因從肉作膜。具作募者，募之訛字。”（元代丹波元簡汪）“膜。驚愿者，連于腸胃之脂膜。”（張隱庵注）

（3）因其處深隱曲折，易為邪氣所留著。

所謂“腸胃之外，膜原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通。若邪氣留著于中，則止息成積，如瘧痞之屬也。”（明代張景岳注）

總之，膜原本應(yīng)是人體中自然存在的一個(gè)組織部位，并不是一個(gè)特定的病理概念，更非某一種病證所特有，不過因其部位結(jié)構(gòu)之特殊，其處受病也不免有其特定的病變特點(diǎn)。

2膜原溫病古今說

后世醫(yī)家，承借內(nèi)經(jīng)膜原之義，探索伏氣為病，創(chuàng)立了邪阻膜原的證治體系。特別是溫病學(xué)家在對外感病的理論與臨床研究中，對膜原溫病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2.1吳氏疫邪伏發(fā)膜原說 明代吳又可強(qiáng)烈感受到溫疫（濕熱疫）與傷寒的重大區(qū)別，因而提出溫疫之邪伏發(fā)于膜原之說。創(chuàng)立開達(dá)膜原之方，首開膜原證治之先河。

吳氏《溫疫論》提出：溫疫為病乃“邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”；其現(xiàn)癥，“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也……晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛”，“所有之汗，止得衛(wèi)氣漸通，熱亦暫退，逾時(shí)復(fù)熱”，“感之重者，舌上苔白如積粉，滿布無隙”；其治法，因“邪氣盤錯(cuò)于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外”，“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減”，“又不可下，此不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”，而只“宜用達(dá)原飲以透募原之邪為當(dāng)”，即用“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用。以后四味，不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也?！?/p>

吳氏上述的一系列獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)給后世溫病學(xué)家以極大的啟迪，清代諸多醫(yī)家，都尋此啟示，近一步修正、補(bǔ)充、深化了溫病的膜原證治內(nèi)容，使之成為了中醫(yī)學(xué)辨治外感重癥以及內(nèi)科疑難雜癥中獨(dú)具特效的一種方法。

2.2葉氏膜原受邪穢濁說 清代葉天士從其豐富的臨證實(shí)踐中深切體會(huì)到膜原病證多與穢濁之氣有關(guān)。其《臨證指南醫(yī)案》中曰：“吸受穢邪，募原先受”，繼而可“由募原分布三焦”；其于診治募原受邪之例，病因多以“暑穢”、“熱穢”、“穢濕”、“穢邪”論之。又如其《溫?zé)嵴摗芬矎?qiáng)調(diào)到：“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開泄，否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達(dá)出矣?！薄叭羯喟兹绶鄱?，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃府，急急透解，莫待傳入而為險(xiǎn)惡之癥……”章虛谷則釋到：“溫疫白苔如積粉之厚，其穢濁重也。舌本紫絳則邪熱為濁所閉，故當(dāng)急急透解。此五疫中之濕疫，吳又可主以達(dá)原飲，亦須隨證加減，不可執(zhí)也?！?/p>

2.3薛氏邪伏膜原濕熱說 清代薛生白根據(jù)江南炎熱多濕，力倡邪伏膜原乃濕熱為因，并認(rèn)為“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。（濕熱）邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原。要之濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異，溫病乃少陰太陽同病，濕熱乃陽明太陰同病也”（《濕熱病篇》）。章虛谷則釋到：“外經(jīng)絡(luò)，內(nèi)臟腑，膜原居其中，為內(nèi)外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆歸于此也，其為三焦之門戶，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也?！闭摷白C治則日：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原。宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味?！闭绿摴葎t釋到：“膜原在半表半里，正如少陽之在陰陽交界處，而營衛(wèi)之氣內(nèi)出于脾胃，脾胃邪阻，則營衛(wèi)不和，即發(fā)寒熱似瘧之證矣?！?/p>

2.4雷氏膜原芳香宣透說 清代雷少逸承揚(yáng)葉、薛之說，力主疫瘧伏邪，不離暑濕穢濁之氣，故提出當(dāng)于開達(dá)膜原之中，更合芳香宣透之法。其在《時(shí)病論》提出：“穢濁者，即俗稱為齷齪也。是證多發(fā)于夏秋之間。良由天暑下逼，地濕上騰，暑濕交蒸，更兼穢濁之氣，交混于內(nèi)，人受之，由口鼻而入，直犯膜原”。“疫瘧之為病，因天時(shí)寒熱不正，邪氣乘虛而襲膜原，欲出表而不能透達(dá)，欲陷里而未得空隙，故作寒熱往來，或一日二三次，或一次而無定期也。寒輕熱重，口渴有汗，右脈多勝于左，是為疫瘧也。蓋疫者役也，若役使然，大概沿門合境，長幼之瘧相似者，皆可以疫名之。竟不必拘于一定之見證，當(dāng)隨時(shí)令而治，此司天運(yùn)氣之所宜考也，擬以宣透膜原法為主?！?/p>

“宣透膜原法：治濕瘧寒甚熱微，身痛有汗，肢重脘懣。厚樸（一錢，姜制），檳榔（一錢五分），草果仁（八分，煨），黃芩（一錢，酒炒），粉甘草（五分），藿香葉（一錢），半夏（一錢五分，姜制），加生姜三片為引。此師又可達(dá)原飲之法也。方中去知母之苦寒及白芍之酸斂，仍用樸、檳、草果，達(dá)其膜原，祛其盤踞之邪，黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用，擬加藿、夏暢氣調(diào)脾，生姜破陰化濕，濕穢乘入膜原而作瘧者，此法必奏效耳?！?/p>

3寒溫少陽膜原論

晚清醫(yī)家對膜原病證的探索，則更將吳氏、葉氏等的溫病膜原證治經(jīng)驗(yàn)，與經(jīng)典的六經(jīng)證治體系聯(lián)系起來，進(jìn)一步提出了膜原系屬少陽，膜原證治也可通借疏利少陽之法，這些學(xué)術(shù)觀點(diǎn)沖破了傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派之間的門戶之見。

3.1戴氏疫伏膜原少陽之半論 晚清戴天章提出時(shí)疫似瘧，乃濕熱、暑濕二氣雜合而盤錯(cuò)于少陽半表半里之間，故疏利膜原之方可與柴胡之法溝通。

其在《廣瘟疫論》曰：“時(shí)疫所以似瘧者，因邪氣盤錯(cuò)于募原，欲出表而不能透達(dá)，欲陷里而未得空隙，故見半表半里之少陽證也。治法宜達(dá)原飲加柴胡為主。時(shí)疫所以轉(zhuǎn)瘧者，因汗、下后，邪氣已衰，正氣來復(fù)，邪正相爭，故在先陽氣獨(dú)亢，有熱無寒者，今則以陰液漸回，而寒熱相爭矣。在先邪氣秉綱，晝夜燥熱無休止時(shí)者，今則邪氣漸退，正氣漸復(fù)，而寒熱發(fā)作有時(shí)矣。治法以養(yǎng)正為主，祛邪佐之，小柴胡湯、炙甘草湯、柴胡四物湯、參胡三白湯，量余邪之盛衰，視陰陽之盈虧，酌而用之。”

3.2何氏邪伏膜原濕中伏火論 晚清何廉臣根據(jù)膜原連系少陽、少陽主氣為火的原理，提出膜原伏邪，乃屬濕中伏火為病。他在《重訂廣溫?zé)嵴摗诽岢觯骸胺矟窕鸢Y，發(fā)于夏至以前者為濕溫，夏至以后者，為濕熱，發(fā)于霜降立冬后者為伏暑挾濕；其邪必伏于膜原，內(nèi)經(jīng)所謂橫連膜原是也。（拯華注：膜原，即統(tǒng)腹膜空隙之處，外通肌膚，內(nèi)近胃腸，上連胸膈，下包兩腎膀胱，中有夾縫，最易藏邪。邪伏于此，癥必胸腹熱甚，按之灼手，小便黃赤濁熱者，職是之故，故凡濕熱內(nèi)伏之邪，必由膜原達(dá)外。）其人中氣實(shí)，而熱重于濕者，則發(fā)于陽明胃腸；中氣虛，而濕重于熱者，則發(fā)于太陰肺脾。初起邪在氣分，當(dāng)分別濕多熱多?！?/p>

3.3俞氏濕熱膜原少陽三焦論 清末俞根初根據(jù)六經(jīng)形層原理，“少陽內(nèi)部主膈中”、“手少陽經(jīng)，外主腠理，內(nèi)主三焦膜原”（《重訂通俗傷寒論》及【秀按】），明指膜原即系三焦，六經(jīng)同屬少陽，因此，對邪阻膜原之證力倡以柴胡達(dá)原、疏利三焦為法。如《重訂通俗傷寒論》【何廉成勘】曰：“若舌苔粗如積粉，捫之糙澀，刮之不盡，濕熱已結(jié)于胸膈腹膜之原，故謂之膜原。原指膜中空隙處言，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也。故在外之邪，必由膜原入內(nèi)，在內(nèi)之邪，必由膜原達(dá)外。吳又可創(chuàng)制達(dá)原飲，具有卓識，惟知母直清陽明之熱，白芍疏泄厥陰之火，與少陽經(jīng)殊未愜合。俞氏去知母白芍二味，加枳桔柴青四味，較原方尤為精當(dāng)。蓋枳桔輕苦微辛，輕宣上焦；厚樸草果，溫通中焦；青皮檳榔，直達(dá)下焦；柴胡達(dá)膜以疏解半表；黃芩瀉火以清泄半里，使一味甘草以和諸藥也，為治濕溫時(shí)疫初起之良方。即尋常濕熱類瘧，用之亦有殊功?！?/p>

縱觀上述學(xué)術(shù)源流的衍變與證治體系的發(fā)展，已經(jīng)初步展現(xiàn)了膜原學(xué)說與三焦之腑和少陽病機(jī)存在著若明若暗、似同似異的聯(lián)系，我們只要從人身天然一體，寒溫受病之所異途同歸而終必相通的立場出發(fā)，本著“但在病因、病機(jī)上求根本，不在病名、稱謂上尋枝節(jié)”的精神，站在理論指導(dǎo)實(shí)踐的高度，加以梳理與升華，是不難近一步揭示其寒溫統(tǒng)一的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵的！