高血壓?。?）

【概述】

高血壓病是最常見的心血管疾病之一，又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相關(guān)，因此，世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究。

【診斷】

高血壓病的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：①確診高血壓，即是否血壓確實高于正常；②除外癥狀性高血壓；③高血壓分期、分級；④重要臟器心、腦、腎功能估計；⑤有無合并可影響高血壓病病情發(fā)展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。

由于血壓的波動性，應(yīng)至少兩次在非同日靜息狀態(tài)下測得血壓升高時方可診斷高血壓，而血壓值應(yīng)以連續(xù)測量三次的平均值計，須注意情緒激動、體力活動時會引起一時性的血壓升高，被測者手臂過粗周徑大于35cm時，明顯動脈粥樣硬化者氣袖法測得的血壓可高于實際血壓。近年來“白大衣高血壓”(white coat hypertension)引起人們的注意，由于環(huán)境刺激在診所測得的血壓值高于正常，而實際并無高血壓。白大衣高血壓的發(fā)生率各家報導(dǎo)不一，約在30%左右。當(dāng)診斷有疑問時可作冷加壓試驗，高血壓病人收縮壓增高4.7kPa(35mmHg)以上而舒張壓增高3.3kPa(25mmHg)以上。為明確診斷尚可作動脈血壓監(jiān)測，此項檢測能觀察晝夜血壓變化，除有助于診斷外還可對高血壓的類型作判斷，約80%高血壓病人的動態(tài)血壓曲線呈勺型，即血壓晝高夜低，夜間血壓比晝間血壓低10%～20%。小部分病人血壓晝夜均高，血壓曲線呈非勺型變化，此種高血壓類型可能對靶器官影響更大。在判斷降壓藥物的作用與療效時動態(tài)血壓較隨測血壓可提供更全面更多的信息。因此，在臨床上已得到日益廣泛的應(yīng)用。

對突然發(fā)生明顯高血壓(尤其是青年人)，高血壓時伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血壓病不常見的癥狀，上下肢血壓明顯不一致、腹部腰部有血管雜音的病人應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，需作進(jìn)一步的檢查以鑒別。此外，也要注意與主動脈硬化、高動力循環(huán)狀態(tài)、心排量增高時所致的收縮期高血壓相鑒別。

高血壓患者均應(yīng)作尿常規(guī)、腎功能、心電圖、胸部X線、超聲心動圖、眼底等檢查以了解重要臟器的功能，除有助于估計病情外，也有治療的參考價值，職在合并心功能不全者，某些降壓藥如利尿劑、周圍血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有助于心力衰竭的治療，另一些降壓藥物如β阻滯劑、維拉帕米(異搏定)卻可加重心力衰竭。

【治療措施】

高血壓病的診斷一經(jīng)確立，即應(yīng)考慮治療。高血壓病屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，主要目的是降低動脈血壓至正常或盡可能接近正常，以控制并減少與高血壓有關(guān)的腦、心、腎和周圍血管等靶器官損害。近年來的大量臨床對照試驗結(jié)果表明，通過降壓藥物或非藥物治療使血壓降至正常，可減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生率和死亡率，防止和糾正惡性高血壓，降低主動脈夾層分離的病死率。但迄今尚未證實降低血壓能顯著減少冠心病事件(如急性心肌梗塞和心臟性猝死)的發(fā)生率，其原因可能是，降壓藥物治療開始太晚，或治療期不夠長，以致未能看到這方面的效果；是否與某些降壓藥物的不良反應(yīng)有關(guān)，也受到一定的關(guān)注。

高血壓患者的靶器官損害與血壓增高的程度密切相關(guān)。因此，目前臨床上對中、重度高血壓，或已伴有靶器官損害的高血壓患者，均主張應(yīng)立即開始降壓藥物治療。

舒張壓在12.0～14.0kPa(90～105mmHg)的輕度高血壓患者占高血壓患者的大多數(shù)，其血壓常隨各種因素而變動。對這類病人，宜先于四周內(nèi)不同日多次復(fù)查血壓，①其中部分患者舒張壓可降至12.0kPa(90mmHg)以下，這些患者不需治療，但應(yīng)在隨后的一年內(nèi)定期隨訪血壓(每三個月一次)；②如4周后舒張壓仍在12.0～12.7kPa(90～95mmHg)，則給予非降壓藥物治療(見下文)，并于三月內(nèi)復(fù)查血壓：如三月后舒張壓依舊，患者亦無其他冠心病危險因素存在，則繼續(xù)加強(qiáng)非藥物治療，定期隨訪血壓；如4周后患者舒張壓在12.7～13.3kPa(95～100mmHg)，并伴有其它冠心病危險因素，或舒張壓在13.3kPa(100mmHg)以上，則應(yīng)開始加用降壓藥物治療，并定期隨訪，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

收縮期高血壓和舒張期高血壓同樣具有危險。近年發(fā)表的多中心臨床試驗結(jié)果顯示，降壓治療后，隨著血壓的控制，腦卒中、冠心病和總死亡均有減少。因此，收縮期高血壓也要積極治療，但對老年收縮期高血壓患者，降壓不能過度。

長期高血壓可導(dǎo)致左心室肥厚。近年研究發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚是心臟性死亡的一個獨(dú)立危險因素。某些降壓藥物(甲基多巴，鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)能減少肥厚左室的質(zhì)塊和室壁厚度，從而使左室肥厚得到一定程度的逆轉(zhuǎn)，但目前仍不清楚這一逆轉(zhuǎn)能否降低左室肥厚所致的心血管病死亡率。近年的一些實驗動物和人體研究顯示，某些降壓藥(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)能改善高血壓所伴有的血管結(jié)構(gòu)和功能異常，以及胰島素抵抗。其臨床意義仍有待于進(jìn)一步研究。

(一)一般治療 包括：①勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠避免和消除緊張情緒，適當(dāng)使用安定劑(如地西泮2.5mg，口服)。避免過度的腦力和體力負(fù)荷。對輕度高血壓患者，經(jīng)常從事一定的體育鍛煉(如練氣功和打太極拳)有助于血壓恢復(fù)正常，但對中重度高血壓患者或已有靶器官損害表現(xiàn)的Ⅱ、Ⅲ期高血壓患者，應(yīng)避競支性運(yùn)動，特別是等長運(yùn)動。②減少鈉鹽攝入(<6g氯化鈉/d)、維持足夠的飲食中鉀、鈣和鎂攝入。③控制體重，肥胖的輕度高血壓患者通過減輕體重往往已能使血壓降至正常，對肥胖的中重度高血壓患者，可同時行減輕體重和降壓藥物治療。④控制動脈硬化的其它危險因素，如吸煙、血脂增高等。

(二)降壓藥物治療 近年來，抗高血壓藥物的研究發(fā)展迅速，特別是β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等新型降壓藥的問世，從根本上改變了高血壓藥物治療的面貌。根據(jù)不同患者的特點(diǎn)單獨(dú)選用或聯(lián)合應(yīng)用各類降壓藥，已可使大多數(shù)高血壓患者的血壓得到控制。

常用降壓藥的分類及其特點(diǎn)見表。

表 常用降血壓藥物

類別

降壓作用

機(jī)制

常用制劑

及口服量

降血壓

情 況

主 要

副作用

適應(yīng)證

禁忌證

聯(lián)合

用藥

利

尿

劑

噻

嗪

類

、帕

胺

類

和

氯

噻

酮

先使血漿和細(xì)胞外液容量減低，心排血量降低，經(jīng)數(shù)周后恢復(fù)正常。以后可能使血管壁內(nèi)鈉離子減少，毛細(xì)血管前阻力血管的阻力降低

氫氯噻嗪25mg，1～2次/d；氯噻酮50mg,1次/d；吲達(dá)帕胺2.5～5mg，1次/d

緩和，服藥3～4周后作用達(dá)最高峰

低血鉀，血糖和血尿酸、膽固醇增高

可單用于輕度高血壓。更常與其它降壓藥合用以協(xié)同降壓和減少水鈉潴留的副作用。尤適用于合并心力衰竭或血漿腎素低活性的患者

低鉀、糖尿病、高尿酸血癥、原發(fā)性醛固酮增多癥

常與其他降壓藥合用

儲

鉀

利

尿

劑

同上。螺內(nèi)酯可直接對抗醛固酮的作用

同上

高血鉀、腹瀉、惡心、嘔吐、小腿痙攣、月經(jīng)不規(guī)則

同上。安體舒通并適用于原發(fā)性醛固酮增多癥中雙側(cè)腎上腺增生、無法手術(shù)的腺瘤患者，及手術(shù)后血壓繼續(xù)增高者

腎功能不全

常與噻嗪類利尿劑合用

襻

利

尿

劑

同噻嗪類

呋塞米20～40mg，1～2次/日

利尿、降壓作用均較其它利尿劑強(qiáng)而迅速

過度利尿可致低血壓、低血鉀

口服用藥對控制合并慢性腎臟病變的“容量依賴型”高血壓和重度高血壓有效

高尿酸血癥、原發(fā)性醛固酮增多癥

可與其他降壓藥合用

腎

上

腺

素

能

受

體

阻

滯

劑

β

受

體

阻

滯

劑

減慢心率、減弱心肌收縮力、降低心排血量和血漿腎素活性

阿替洛爾25mg，開始1～2片，3次/d，以后逐漸加量。美托洛爾25～50mg，1～2次/d

緩慢，1～2周內(nèi)起作用

心動過緩、心力衰竭、支氣管痙攣、惡心、腹瀉、抽搐、頭暈、乏力、雷諾現(xiàn)象等?？缮哐甯视腿?、膽固醇水平和降低高密度脂蛋白膽固醇水平。冠心病患者突然停藥可誘發(fā)心絞痛

可用作輕中度高血壓患者的首選治療藥，尤其是伴有高動力循環(huán)者

充血性心衰、哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺部病變、病竇綜合征、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、外周動脈病變

可與利尿劑和擴(kuò)血管藥合用，不宜與地爾硫卓、維拉帕米合用

α

受

體

阻

滯

劑

阻滯腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管的作用(對α1和α2受體均阻滯)，降低周圍阻力。苯芐胺和酚妥拉明非選擇性地阻滯α1和α2腎上腺素能受體。哌唑嗪選擇性地阻滯α1受體，周圍小動脈擴(kuò)張

哌唑嗪0.5mg，3次/d，二周內(nèi)可增至2mg，3次/d；特拉唑嗪1～10mg/d；苯芐胺10～30mg，1～2次/d；酚妥拉明25～50mg，3次/d

酚妥拉明作用短暫；苯芐胺作用維持24h以上；哌唑嗪起效緩慢，用藥4～8周后作用達(dá)高峰

頭痛、頭暈、乏力、心動過速、首劑低血壓(哌唑嗪)

苯芐胺主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓的治療。哌唑嗪和特拉唑嗪適用于輕中度高血壓

老年患者慎用

哌唑嗪可與利尿劑、β阻滯劑合用

α

、β

受

體

阻

滯

劑

阻斷α1和β腎上腺素能受體

拉貝洛爾100～200mg，3次/d

緩慢

與β阻滯劑相似

對各種程度高血壓均有效

支氣管哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、外周動脈病變

與利尿劑合用

中

樞

神

經(jīng)

和

交

感

神

經(jīng)

抑

制

劑