冠心病的中醫(yī)診斷

摘 要 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的診斷較為可靠,但結(jié)合中醫(yī)對(duì)冠心病早期、無(wú)創(chuàng)、敏感的診斷方法,尚未形成常規(guī),本文依據(jù)內(nèi)經(jīng)“有諸于內(nèi),必形于外”的理論,冠心病亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)形諸于外,形成四診之征,從而不斷探索中醫(yī)診斷冠心病的規(guī)律。本文探討望診其中包含察舌,觀耳垂皺褶征、脈診等內(nèi)容,以尋求中醫(yī)對(duì)冠心病的診斷規(guī)律,并通過(guò)對(duì)診察的分析,提出中醫(yī)診斷冠心病的具體條件。同時(shí)也認(rèn)為舌象及觀耳褶是冠心病中醫(yī)辨證施治較為可靠的客觀指征,而對(duì)脈象的準(zhǔn)確診察尚存在一定的困難,需進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)診斷 冠心病

冠心病是嚴(yán)重危害身體健康的常見(jiàn)多發(fā)疾病,近年來(lái)通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合,根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)生理、病理衍變過(guò)程,對(duì)照祖國(guó)醫(yī)學(xué)類似冠心病病因、病機(jī)、治療的描述,對(duì)冠心病的臨床診斷總結(jié)出不少新的規(guī)律和客觀指征,為了提供有關(guān)這方面的資料,本文試圖就冠心病的中醫(yī)診斷,作一簡(jiǎn)要探討。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的診斷較為可靠,但結(jié)合中醫(yī)對(duì)冠心病早期無(wú)創(chuàng)敏感的診斷方法還較少,隨著中西醫(yī)研究工作的進(jìn)展,尋找新的客觀診斷指征,是繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)診斷學(xué)的一個(gè)新課題。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“有諸于內(nèi),必形于外”的理論,冠心病亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)形諸于外,形成四診之征,從而不斷探索中醫(yī)診斷冠心病的規(guī)律。1望診1.1舌診1.1.1察舌質(zhì)、舌苔:郭氏等1對(duì)100例冠心病患者進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紅赤、紫暗或兼瘀斑者占59%,淡紫而胖者占41%,故冠心病以紫舌者多見(jiàn),與國(guó)際和平醫(yī)院發(fā)現(xiàn)冠心病舌紫者占84%,可疑冠心病舌紫者占85%。結(jié)果基本相符。西苑醫(yī)院陳可冀指出2:四診尤其是舌診是中醫(yī)診察之重要手段。老年人冠心病紫黯舌與紅絳舌有一定比例,說(shuō)明有陰虛與瘀血證之存在,而舌苔變化老人則以白膩苔最多,此與氣陰虛衰關(guān)系密切。血?dú)夥治鲆嘧C明紫舌者確實(shí)存在血氧含量明顯下降,其Pco2,血氧飽和度明顯低于淡紅舌組,而肺泡動(dòng)脈氧分壓差高于淡紅舌組。舌質(zhì)的變化對(duì)急性心肌梗塞病情的進(jìn)退同樣有重要的診察意義。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院3對(duì)100例急性心肌梗塞的觀察表明,在發(fā)病早期舌質(zhì)顏色偏暗或紫色占93.0%,有瘀斑點(diǎn)的33%,而再梗塞患者舌質(zhì)有瘀斑點(diǎn)的可高達(dá)50.0%。合并心室壁瘤的則更高,為62.5%。北京市宣武醫(yī)院、中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院4。觀察發(fā)現(xiàn)急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭和心源性休克患者舌質(zhì)的變化一般發(fā)病初期以黯舌為主,分別占92%、94.4%。隨病情好轉(zhuǎn),黯舌有不同程度的減輕,四周后部分恢復(fù)正常,分別下降到63.7%、56.3%。同時(shí)舌質(zhì)的變化也可反映瘀血程度之輕重,如一例男性患者發(fā)生阿——斯綜合征,呼吸心跳停止達(dá)二十余分鐘,經(jīng)搶救復(fù)蘇成活,其舌質(zhì)始終成紫黯。觀察急性心肌梗塞患者的舌苔,也可以發(fā)現(xiàn)病情的變化是循著一定的規(guī)律的:苔由膩而轉(zhuǎn)為薄白苔為順象,多提示病情較輕淺。若苔由白而灰,由灰變黑或呈黃褐膩、或厚膩久久不退者多為危象,示邪深病重,若舌苔驟退、驟無(wú)、不由漸而退,呈舌光或花剝苔者,示胃氣將絕,病多危候。初期即呈黃厚膩,黃褐膩,膩垢苔者,示病情復(fù)雜往往有合并癥,以伴心力衰竭及心源性休克為多。上述結(jié)果表明,中醫(yī)的“舌是心之外候”這一理論特點(diǎn),為判斷冠心病之順逆及預(yù)測(cè)患者之生死提供了重要依據(jù)。近年來(lái)關(guān)于冠心病與舌質(zhì)的一些研究均提示舌象的改變有可能作為機(jī)體循環(huán)功能,特別是微循環(huán)狀態(tài)一個(gè)較敏感的指標(biāo),實(shí)踐證明舌象的變化已顯示出臨床對(duì)冠心病診斷、治療及預(yù)后的參考價(jià)值。1.1.2察舌下筋脈。黃氏等5依據(jù)前人“如見(jiàn)舌下筋脈粗脹,作青紫,甚則帶紫黑色,大多數(shù)為瘀血之證”之說(shuō),對(duì)30例急性心肌梗塞患者舌下筋脈進(jìn)行了觀察,(正常人舌下筋脈中央為舌系帶,其兩旁為平直伸展于粘膜下的小靜脈大約為系帶的2～3倍)按其反映瘀血的輕重程度,大致分為如下四級(jí)。第一級(jí):舌下兩側(cè)瘀筋增粗,作青紫色;第二級(jí):除具有第一級(jí)改變外,尚于增粗瘀筋的周?chē)凶霞y分布或瘀筋迂曲;第三級(jí):除具有第二級(jí)改變外尚于增粗瘀筋的周?chē)猩⒃谕黄鸪庶c(diǎn)狀擴(kuò)張的血管球。嚴(yán)重時(shí)可集聚呈葡萄樣串珠狀;第四級(jí):舌色紫暗,舌邊尖有瘀斑,并可以兼有第1～3級(jí)中部分瘀血見(jiàn)征。

本組30例中,有25例具有舌下瘀筋增粗及舌質(zhì)青紫瘀斑等。且上述所見(jiàn)到的增粗的瘀筋、紫紋、擴(kuò)張的血管球狀突起及舌色青紫等,均可隨著應(yīng)用活血化瘀方藥后,在疼痛緩解、病情好轉(zhuǎn)時(shí)而有所減輕或完全消退,但對(duì)其舌上的瘀點(diǎn)瘀斑則較難以全部消退。有鑒于此,黃氏等認(rèn)為舌下瘀筋及其狀態(tài)可以作為急性心肌梗塞時(shí)早期氣滯血瘀之見(jiàn)證,并可供臨床辨證用藥時(shí)較為可靠的客觀指標(biāo)之一,且其部位又在薄膜之內(nèi),明晰可辨,檢查方便,在臨診中,頗有價(jià)值。1.2觀耳褶征:1973年,國(guó)外Frank提出5:早發(fā)心血管疾病伴有耳垂皺褶者較多,并認(rèn)為這種征象確與冠心病有關(guān)。丁常倫等7對(duì)48例明確診斷的原發(fā)性高血壓及冠心病患者進(jìn)行了斜形耳皺皮膚表現(xiàn)的望診觀察,結(jié)果97.9%有單側(cè)或雙側(cè)斜耳垂皺褶,較國(guó)外Frank所報(bào)告6的47%(25例)及Christinasen646%發(fā)生率為高。候國(guó)香等8觀察國(guó)內(nèi)西寧地區(qū)102例中老年心臟病與耳垂皺褶的關(guān)系除得出了各種心臟病耳垂皺褶陽(yáng)性率高達(dá)81.4%外,(其中冠心并發(fā)肺心及心衰9例,陽(yáng)性率為100%)還發(fā)現(xiàn)在102例患者中,耳垂皺褶征陽(yáng)性者心電圖或心電監(jiān)測(cè)均有不同程度的ST—T改變,說(shuō)明耳垂征與心肌缺血關(guān)系密切。七十年代中期,美國(guó)一些學(xué)者在尸檢中發(fā)現(xiàn)患冠狀動(dòng)脈硬化者,耳垂上幾乎都有一條皺褶,其陽(yáng)性率達(dá)90%,相反在11例無(wú)耳皺褶的人中,10例冠狀動(dòng)脈都是正常的。故有人稱此皺紋為“冠心病溝”。有學(xué)者對(duì)耳垂皺褶作活檢和尸解發(fā)現(xiàn):此系在真皮層局部變薄而呈凹陷,并有彈力纖維,膠原纖維變性與斷裂,細(xì)小動(dòng)脈壁增厚及毛細(xì)血管擴(kuò)張等變化9。觀耳垂皺褶征之所以對(duì)冠心病形成有價(jià)值的客觀診斷指征,陳光忠等10認(rèn)為可從“全息生物醫(yī)學(xué)”中找到依據(jù)。

全息生物醫(yī)學(xué),是近年最新的前沿科學(xué)之一,它提示了生物體普遍存在全息規(guī)律。指出機(jī)體的任一相對(duì)獨(dú)立部分都在不同程度上包含了整個(gè)機(jī)體的變化信息,每個(gè)器官各自活動(dòng)的信息均可按照自身整體的空間排布方式,投射到任一相對(duì)獨(dú)立部分特定區(qū)上,似整體成比例的縮小。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“耳為腎之竅”“耳者宗脈之所聚也”《靈樞·口問(wèn)篇》,五臟六腑之精氣皆匯聚于耳,故此,耳其實(shí)也是一個(gè)縮小的全息單位,可在耳的相應(yīng)部位出現(xiàn)各種反應(yīng),其中包含壓痛,皺褶、結(jié)節(jié)、色素沉著或脫屑等。這完全符合中醫(yī)望診:“視其外而知其內(nèi),則知所病”之機(jī)理。2脈診冠心病脈象多見(jiàn)弦、弦細(xì)、細(xì)、滑、沉、澀、結(jié)代、微等10,且會(huì)隨著病期不同而有所變化:初期以弦脈多見(jiàn),后期細(xì)弱較多。急?；颊邚牡诙芤院蠡瑪?shù)脈有所增加,而細(xì)脈有所減少。嚴(yán)世蕓11認(rèn)為心肌梗塞患者,其脈象變細(xì)而無(wú)力,變數(shù)或變遲,脈象由勻變不勻,以致出現(xiàn)結(jié)代脈或者原有結(jié)代脈,后變得更頻繁者,均表示心氣漸衰。觀察冠心病之脈象可予示疾病的順逆兇吉,如陳鏡含12通過(guò)臨床觀察,發(fā)現(xiàn)急性心?；颊咭话愣加袧}存在。若無(wú)結(jié)代、虛數(shù)、疾促、遲澀等脈出現(xiàn)為順脈,若遲澀脈并現(xiàn),是心肌抑制性增高之表現(xiàn),往往會(huì)出現(xiàn)心跳驟停,阿斯綜合征。若出現(xiàn)結(jié)脈、代脈或結(jié)代脈,將提示病情有惡化趨勢(shì),應(yīng)迅速處理。疾脫脈指脈持動(dòng)極快,一息七至以上,脈形極短,時(shí)限縮窄,如豆粒轉(zhuǎn)動(dòng)來(lái)去極速,甚至疾速不可數(shù),其脈或細(xì)或弦。當(dāng)急性心梗出現(xiàn)此脈時(shí),為虛陽(yáng)上浮,陰陽(yáng)離決,即將變?yōu)槭翌澏滦奶E停,病情極為兇險(xiǎn)。這表明冠心病的脈象反映多且復(fù)雜,同時(shí)脈象的診察有較多的因素均可影響到脈診,如藥物、情緒、氣候變更,患者形體等。因此,脈診不如舌診明顯、客觀。根據(jù)中醫(yī)對(duì)四診的分析,郭氏1等對(duì)于中醫(yī)診斷冠心病提出了三個(gè)主要條件:1、40歲以上卒發(fā)性有胸悶、心痛;2、舌質(zhì)紅赤、紫黯、淡紫或兼邊尖瘀斑;3、脈象沉弦細(xì)。(以左脈明顯)次要條件:1、40歲以上常有心悸、出汗、脈結(jié)代;2、面色不華、胸悶、體胖、少寐、多汗。具備兩項(xiàng)主要條件或一項(xiàng)主要條件二項(xiàng)次要條件,且無(wú)其他明顯氣滯血瘀疾患者,可以診斷冠心病。應(yīng)用以上條件驗(yàn)證冠心病準(zhǔn)確率達(dá)90%左右,對(duì)部分病例早期診斷尚不完全具備西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者,也可作出及時(shí)的診斷。綜上所述,中醫(yī)診斷冠心病,通過(guò)診察的分析,確實(shí)提供了不少重要依據(jù)及客觀體征。但當(dāng)前仍有問(wèn)題尚需逐步解決。如冠心病過(guò)程中所反映的中醫(yī)脈象類型多且復(fù)雜,同時(shí)很多因素往往也影響到脈象的準(zhǔn)確,有不少醫(yī)師認(rèn)為舌象是冠心病中醫(yī)辨證論治較可靠的客觀指標(biāo),尤其是對(duì)耳垂皺褶征的觀察,清晰可辨。而對(duì)脈象的準(zhǔn)確觀察尚存在一定的困難。因此,如何進(jìn)一步提高中醫(yī)脈診對(duì)冠心病的診察效果,確是一個(gè)有待解決的問(wèn)題。

參考資料

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