降壓治療不合理用藥分析

降壓治療不合理用藥分析（一）藥物選用不恰當(dāng)

黎春輝

典型病例1：男性患者，65歲，就診時(shí)血壓180/115毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩爾/升，尿常規(guī)蛋白(+)，尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.50千克/米2。醫(yī)生開具處方：美托洛爾25毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，每日兩次。

用藥后患者血壓控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩爾/升，尿酸460毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.40毫摩爾/升，均有升高。

用藥分析：(1)β-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、脂代射以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯(lián)用后會引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥、腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時(shí)，應(yīng)慎用β受體阻滯劑與利尿劑。β受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無強(qiáng)制性適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應(yīng)停用β受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、長效鈣離子拮抗劑（CCB）。

(2)對于此類高?；颊?，應(yīng)針對性應(yīng)用耐受性較好的長效ARB類藥物，療效可維持24小時(shí)。它既可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎和減少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同時(shí)又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一舉多得，即降血壓、降尿酸、護(hù)心、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿。

(3)噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應(yīng)改用小劑量12.5毫克/天。小劑量（小于25毫克/天），對糖脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。

(4)可合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每天兩次。3藥聯(lián)合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。

(5)極高?；颊呖珊嫌冒⑺酒チ?，以協(xié)同預(yù)防心腦血管病。

(6)還應(yīng)該應(yīng)用他汀類藥物辛代他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。

(7)同時(shí)控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達(dá)標(biāo)狀態(tài)。

典型病例2：男性患者，68歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。醫(yī)囑：地高辛0.125毫克，口服，每日1次；美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；雙氫克尿噻12.5毫克，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。

用藥分析：(1)β受體阻滯劑在心衰治療中應(yīng)從低劑量開始，美托洛爾從6.25毫克、12.5毫克開始，每隔2~4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應(yīng)一開始就用大劑量。

(2)該患者為老年心衰、COPD患者，靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴充血體征，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。由于β受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，因此此時(shí)β受體阻滯劑不宜應(yīng)用。

(3)高血壓并發(fā)心衰患者的治療以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強(qiáng)心苷合用，可提高患者生存時(shí)間及降低病死率。由于ARB對RAS阻滯更完全且不產(chǎn)生緩激肽，而無咳嗽副作用，對COPD患者有利，此時(shí)宜選用ARB類藥，停用美托洛爾，改用纈沙坦80毫克，口服，每日1次，同時(shí)采用積極改善通氣，擴(kuò)張支氣管等對癥處理。

典型病例3：女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100毫米汞柱，蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩爾/升，尿酸440微摩爾/升，肌酐350微摩爾/升。醫(yī)囑：美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；厄貝沙坦150毫克，口服，每日1次；呋噻米片20毫克，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍處于150~160/90~95毫米汞柱，控制不理想。

用藥分析：(1)對發(fā)生腎衰/蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI、ARB、袢利尿劑。在患者腎功能處于較低水平時(shí)可應(yīng)用袢利尿劑呋噻米；ARB類藥物厄貝沙坦，其75%經(jīng)肝排泄，具降壓、保護(hù)腎功能、除蛋白尿的功用，且對腎功能影響少。此處該兩藥選藥合理。

(2)美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。

(3)建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。

鈣離子拮抗劑擴(kuò)張外周血管強(qiáng)，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進(jìn)入腎細(xì)胞導(dǎo)致的損害，還可減少血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10毫克，每日3次，加強(qiáng)降壓，待患者血壓下降至140/85毫米汞柱后改長效的左旋氨氯地平。

卡維地洛為α、β受體阻滯劑，不僅阻斷β1、β2受體，同時(shí)也阻斷α1受體，克服了傳統(tǒng)β受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應(yīng)，作用時(shí)間持久，在有效降壓的同時(shí)還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。

調(diào)整用藥1周后患者血壓控制在130/80毫米汞柱，腎功能也有所改善。