對慢性心力衰竭藥物治療的調(diào)查與分析

彭鋒

慢性心衰(CHF)的治療從20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從采取短期改變血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和2002年我國的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則；2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療。

不久前，我們藥劑科抽查了我院2009年5個內(nèi)科各兩份共10份慢性心力衰竭住院病歷，對藥物的應(yīng)用情況進行初步調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這10份病歷中，使用ACEI的有6例；使用β受體阻滯劑的有4例；使用利尿劑的有6例；使用鈣拮抗劑（CCB）的有5例（其中硝苯地平緩釋片4例，尼群地平片1例）；使用強心苷的有3例。沒有使用血管緊張素Ⅱ拮抗劑的病例?？偨Y(jié)這些用藥特點，可以幫助我們更好地選擇心衰治療藥物。

ACEI使用仍然保守

在這10例病例中，雖然有6例慢性心力衰竭患者使用了ACEI，但仍然有4例沒有使用。我國《慢性心力衰竭診斷治療指南》規(guī)定，對所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個階段人群和紐約心臟學(xué)會（NYHA） Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級患者（左室射血分數(shù)＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。

指南規(guī)定的禁忌證和須慎用ACEI的情況：

1.對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女，絕對禁用。

2.以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高（＞265.2微摩爾/升)；高鉀血癥（＞5.5毫摩爾/升）；有癥狀性低血壓（收縮壓＜90毫米汞柱)，這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再決定是否應(yīng)用ACEI；左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。

而據(jù)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以上沒有使用ACEI的4例患者均沒有上述情況，分析原因可能是4例患者血壓均不高（收縮壓分別為100毫米汞柱、120毫米汞柱、130毫米汞柱、130毫米汞柱）,而醫(yī)生單純地把ACEI視為只起降血壓作用，而不重視ACEI能防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展的作用。

另外，在已經(jīng)使用ACEI的6例患者中，有一例血肌酐達371微摩爾/升，建議慎用；還有一例使用依那普利兩天后出現(xiàn)干咳，直接停用，由于干咳并不代表任何癥狀加重，而ACEI治療可能會帶來更大的好處，所以我們建議告知患者盡量忍受，確是不能忍受者可考慮換用血管緊張素Ⅱ拮抗劑如纈沙坦和坎地沙坦。

β受體阻滯劑應(yīng)用非常不足

慢性心衰時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。衰竭心臟的去甲腎上腺素濃度已足以導(dǎo)致對心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活會介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)。

相關(guān)指南規(guī)定，對所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者(左室射血分數(shù)＜40%)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

2008年，我國《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識》指出，初步的流行病學(xué)調(diào)查表明，與國外同道相比，我國醫(yī)師對β阻滯劑的臨床使用率偏低、劑量偏小，差距明顯。這次調(diào)查中，雖然有4例患者使用了β受體阻滯劑，但其中有兩例合并有房顫，很難說醫(yī)生本意是用于治療心衰；另一例只用了美托洛爾1天，第二天就停了。分析其原因可能是：患者收縮壓第一天為120毫米汞柱，第二天為110毫米汞柱，考慮血壓偏低，因此停用；或者發(fā)現(xiàn)患者心電圖示左前分支阻滯，考慮為禁忌使用而停用。上述專家共識指出，存在下列情形者禁用或慎用β受體阻滯劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩（＜60次/分）或Ⅱ度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿、血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。故那位患者并無停用美托洛爾的指征。而6例未使用β受體阻滯劑的病例中，只有1例為II度房室傳導(dǎo)阻滯，還有1例為高血糖患者，但是高血糖并不是β阻滯劑使用的絕對禁忌證，小劑量謹慎使用仍然能使患者受益（據(jù)專家共識）。

利尿劑使用基本合理

所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。

在這些調(diào)查的病例中，作為一種老藥，利尿劑的使用基本合理：在6例使用利尿劑的患者中，有5例有雙下肢水腫或另有肺部濕啰音及口唇發(fā)紺體征；在4例未使用利尿劑病例中，均指出肺部無濕啰音等體征。

鈣拮抗劑的使用缺乏證據(jù)

在這份調(diào)查中，使用CCB的5例患者中，使用硝苯地平緩釋片的為4例，使用尼群地平片的為1例。研究表明，應(yīng)用CCB不能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運動耐量。很多CCB短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長期應(yīng)用則使心衰患者心功能惡化和死亡的危險性增加。這些不良反應(yīng)被歸因于可能是藥物抑制心臟收縮和激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，但其真正的機制及臨床意義仍不明確。使用緩釋劑型或長效藥物，或血管選擇性藥物雖可減少心衰的惡化作用，但兩者仍未能預(yù)防CCB相關(guān)的心血管并發(fā)癥?，F(xiàn)有的臨床試驗僅證實氨氯地平和非洛地平長期治療心衰具有較好的安全性；有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對生存率無不利影響，但不能提高生存率。

由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平，要是血壓控制不理想，可以增加ACEI劑量或加用β受體阻滯劑。

（作者單位：湖南省漢壽縣人民醫(yī)院）