脾癉是現(xiàn)代糖尿病的主要類型

仝小林　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

古代消渴只是現(xiàn)代糖尿病在疾病發(fā)展中的一個(gè)偏后的階段，現(xiàn)代臨床所見初發(fā)的糖尿病實(shí)際上是消渴病的前一階段，二者并不等同，這也是照搬古代消渴理論治療現(xiàn)代糖尿病收效欠佳的根源所在。

脾癉不僅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT階段?，F(xiàn)階段以及今后較長一段時(shí)間內(nèi)，臨床仍以脾癉為主要類型。脾癉也是由肥胖發(fā)展為多種代謝紊亂的中間階段，是防治多代謝紊亂的關(guān)鍵切入點(diǎn)。

我們需要在“初病入絡(luò)”的糖尿病絡(luò)病隱證階段就想到可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，積極地進(jìn)行干預(yù)；藥物治療僅僅是一個(gè)方面，飲食、運(yùn)動、情志等生活方式的調(diào)控則是糖尿病治療中不可或缺的更重要的方面。而長期堅(jiān)持這些方面的治療，需要依靠病人自身的努力。

糖尿病已成為重大公共衛(wèi)生問題，楊文英教授最新報(bào)告顯示，截至2008年，中國人群糖尿病患病率已高達(dá)9.7%，糖尿病前期患病率為15.5%，而1994年中國糖尿病患病率僅2.5%，短短十幾年間發(fā)病率大大升高。因此，積極防治糖尿病是當(dāng)前的重要工作。

近年來，中醫(yī)藥防治糖尿病雖取得了重要進(jìn)步，但相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展似乎仍顯不足。中醫(yī)藥如何突破瓶頸，在糖尿病防治方面發(fā)揮主流作用是值得我們深思的。筆者認(rèn)為，提高中醫(yī)藥防治糖尿病臨床療效，發(fā)揮中醫(yī)治療特色，需要辨清以下幾個(gè)關(guān)鍵問題。

糖尿病不等同于消渴

現(xiàn)代糖尿病較古代消渴已發(fā)生很大變化，不僅臨床表現(xiàn)不同，基本病機(jī)也有差別。主要表現(xiàn)在兩方面：一是古代消渴病以“三多一少”（多食、多飲、多尿、消瘦）癥狀為臨床特征和診斷依據(jù)，而現(xiàn)代糖尿病約80%肥胖，80%無典型“三多一少”癥狀；二是古代消渴病以“陰虛燥熱”為基本病機(jī)，多見虛實(shí)夾雜證或虛證，現(xiàn)代臨床所見糖尿病則以實(shí)證為主，表現(xiàn)出“膏濁痰熱壅滯”、“火熱內(nèi)盛”等病機(jī)特點(diǎn)。

造成這差別的主要原因有以下幾方面：

一是古代的檢測手段局限，僅能以臨床癥狀作為診斷依據(jù)，因此，只有當(dāng)病人出現(xiàn)“三多一少”時(shí)才能被診斷為消渴。由于長時(shí)間的火熱耗灼，此時(shí)已有氣陰虧損，病情多已進(jìn)入糖尿病中晚期，故以虛實(shí)夾雜證或虛證為主。

二是現(xiàn)代糖尿病的診斷則是以血糖檢測為依據(jù)，絕大多數(shù)病人在沒有出現(xiàn)“三多一少”癥狀時(shí)即被診斷，使糖尿病的發(fā)現(xiàn)大大提前，此時(shí)仍屬疾病早中期，病機(jī)以火熱內(nèi)盛為主，故多見實(shí)證。

三是由于降糖西藥的不斷優(yōu)化和廣泛應(yīng)用，使升高的血糖早期即被迅速控制，病情被阻斷，導(dǎo)致多數(shù)糖尿病始終不出現(xiàn)或僅短暫出現(xiàn)“三多一少”。

因此，古代消渴只是現(xiàn)代糖尿病在疾病發(fā)展中的一個(gè)偏后的階段，現(xiàn)代臨床所見初發(fā)的糖尿病實(shí)際上是消渴病的前一階段，二者并不等同，這也是照搬古代消渴理論治療現(xiàn)代糖尿病收效欠佳的根源所在。

脾癉是糖尿病的主要類型

近20年來，國民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，從過去以粗糧為主，甚至無法解決溫飽問題，到現(xiàn)在以肥甘厚味為主，長期飲食過剩，其導(dǎo)致的后果之一就是與飲食密切相關(guān)的代謝性疾病，尤其是糖尿病明顯增多。

現(xiàn)代臨床所見糖尿病約80%肥胖，其特征與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”極為相似。是長期營養(yǎng)過剩，使脾胃負(fù)擔(dān)過重，不能完全將其運(yùn)化，以致營養(yǎng)堆積，進(jìn)而化生膏脂痰濁，充溢形體而成，若進(jìn)一步發(fā)展則為傳統(tǒng)所見消渴。

可見，從過食肥甘到最終發(fā)展為消渴，中間經(jīng)歷了脾癉階段，臨床所見肥胖型糖尿病實(shí)際屬脾癉范疇。脾癉不僅包括肥胖型糖尿病的早、中期，也包括了糖尿病前期即IGT階段。我們曾對5465例社區(qū)人群篩查，篩出2型糖尿病1028例，其中肥胖（含超重）747例，占72.7%，非肥胖281例，占27.3%。因此，這種以過食肥甘為始動因素，以肥胖為特征的脾癉是現(xiàn)代糖尿病的主體，現(xiàn)階段以及今后較長一段時(shí)間內(nèi)，臨床仍以脾癉為主要類型。

脾癉是防治多代謝紊亂的關(guān)鍵切入點(diǎn)

脾癉也是由肥胖發(fā)展為多種代謝紊亂的中間階段。由過食肥甘厚味所生的膏脂痰濁等病理產(chǎn)物，可以入血而致血脂異常，或蓄積臟腑形成脂肪，或濕濁下注而成高尿酸血癥，脾癉是多代謝紊亂的共同土壤。

《素問·奇病論》描述了由脾癉發(fā)展為消渴的過程，而《素問·通評虛實(shí)論》“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也”則描述了肥胖-脾癉-心腦血管病的發(fā)展過程，這個(gè)過程與代謝綜合征的演變極為相似。這對于以多代謝紊亂為特征的代謝綜合征的防治是一關(guān)鍵切入點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)始終未能尋找到一條綜合防治代謝綜合征的有效途徑，治療上仍將代謝綜合征的各組分分割開來，遵從對各疾病的治療原則。而從脾癉論治，抓住其“中滿內(nèi)熱”的核心病機(jī)就相當(dāng)于抓住了治療的重點(diǎn)。在消中滿、清內(nèi)熱的基礎(chǔ)上，可以對肥胖、血脂、血壓、血糖的異常狀態(tài)同時(shí)調(diào)治，一張?zhí)幏郊饶軐?shí)現(xiàn)多點(diǎn)治療，有一石多鳥之效，同時(shí)可減輕患者的服藥負(fù)擔(dān)和一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對于糖尿病、糖尿病前期以及多代謝紊亂疾病的控制，脾癉是治療的重點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，需要深入研究。

防治并發(fā)癥要早期進(jìn)行

糖尿病并發(fā)癥是糖尿病最主要的致死和致殘?jiān)颍婕靶?、腦、腎等多臟器、多系統(tǒng)疾病，主要是大、小血管病變。西醫(yī)對并發(fā)癥的防治多著眼于嚴(yán)格控制血糖，而不少臨床醫(yī)生往往在出現(xiàn)并發(fā)癥后才著手治療，實(shí)際上已為時(shí)較晚。

國內(nèi)外一些研究表明，單純性肥胖患者已存在血管內(nèi)皮功能異常。這提示我們，糖尿病并發(fā)癥的防治要從發(fā)現(xiàn)糖尿病的那天開始。我們的一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，在不控制血糖的情況下早期單純活血化瘀通絡(luò)，可以顯著減輕糖尿病大鼠腎臟和視網(wǎng)膜微血管病變。臨床中也發(fā)現(xiàn)早期使用活血通絡(luò)藥的患者其并發(fā)癥的進(jìn)展程度明顯比中、后期應(yīng)用的患者輕微。因此，筆者提出“早期治絡(luò)”、“全程通絡(luò)”理念。

絡(luò)，指絡(luò)脈和脈絡(luò)。絡(luò)脈包括微血管、皮膚毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢等；脈絡(luò)主要指大血管。早期輕淺階段，以辛香疏絡(luò)之品疏通絡(luò)脈，對于一些糖尿病腎病III期的患者，應(yīng)用雞血藤一類疏通腎絡(luò)之品，甚至可將其III期腎病逆轉(zhuǎn)至正常；中后期則注重活血化瘀通絡(luò)，對于IV期或V期糖尿病腎病，應(yīng)用水蛭等活血通絡(luò)之品可較明顯改善腎功能；晚期則重在補(bǔ)虛通絡(luò)，常用一些血肉有情之品填補(bǔ)絡(luò)道。因此，糖尿病治療全程應(yīng)始終貫穿治“絡(luò)”的思想。

“久病入絡(luò)”已是糖尿病并發(fā)癥的顯證階段，我們需要在“初病入絡(luò)”的絡(luò)病隱證階段就想到可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，積極地進(jìn)行干預(yù)，從而有效地降低糖尿病并發(fā)癥的致死率。筆者甚至建議可以把糖尿病改為“糖絡(luò)病”，意在提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者注重早期對糖尿病并發(fā)癥的防治。

糖尿病病人是疾病治療的主體

糖尿病是一種慢性疾病，在漫長的治療過程中，藥物治療僅僅是一個(gè)方面，飲食、運(yùn)動、情志等生活方式的調(diào)控則是糖尿病治療中不可或缺的更重要的方面。而對于這些方面，醫(yī)生僅能起到指導(dǎo)治療的作用。長期堅(jiān)持藥物、飲食、運(yùn)動等各個(gè)方面的治療，需要依靠病人自身的努力。如果把糖尿病比作一架轅車，那么飲食、運(yùn)動、藥物、心理、教育就相當(dāng)于拉動轅車的五匹馬，究竟誰是駕馭轅車的主人？顯然是病人自己。只有病人遵照醫(yī)囑堅(jiān)持正確的服藥，及時(shí)的復(fù)診，堅(jiān)持飲食運(yùn)動控制，保持良好的心理狀態(tài)，才能從多方面、多途徑控制好糖尿病。

不僅是糖尿病，其他慢性病亦是如此。對于多重因素綜合作用下形成的慢性疾病，其治療也是長期的、多方面的過程，而病人就是掌控這個(gè)過程的關(guān)鍵所在。因此，我們需要轉(zhuǎn)變觀念，從以醫(yī)生為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹黧w的綜合治療，讓病人作疾病真正的主人。這就需要我們加大科普力度，普及健康教育，只有病人了解自己的疾病，才能做自己的主人。