中醫(yī)不是慢郎中

仝小林　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

大學(xué)時，曾讀名醫(yī)醫(yī)案，有前醫(yī)不效者，方和藥不變，僅用量一調(diào)，病即起色，心疑惑之。后以醫(yī)案求教筆者內(nèi)科老師國醫(yī)大師任繼學(xué)教授，他說：中醫(yī)不傳之秘在于藥量，傳方傳藥不傳量，等于不傳。及讀碩士，國醫(yī)大師李濟(jì)仁導(dǎo)師的岳父，有“張一帖”之美譽，根由就是其用藥準(zhǔn)而狠，一帖見效，這使筆者對大劑量開始關(guān)注。

1983年，筆者在《上海中醫(yī)藥雜志》看到柯雪帆教授發(fā)表的《《傷寒論》和(金匱要略)中的藥物劑量問題》，文中提出東漢之一兩約等于現(xiàn)今15克，較現(xiàn)代教科書認(rèn)定的漢代一兩等于3克之定論竟大4倍，令筆者吃驚不小。難怪筆者初出茅廬，試用經(jīng)方，很少見效，遂改用時方、大方。1985年，筆者考取南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，主要從事急癥研究，得以有機會深入蘇北、連云港等流行性出血熱高發(fā)地區(qū)做臨床研究。由此筆者接觸了大量流行性出血熱病人，觀其病機及病程演變過程，很類似張仲景所論之傷寒。發(fā)病之初，多見惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛之麻黃湯證。因其有少尿期、多尿期及出血表現(xiàn)，所以膀胱蓄血之桃核承氣湯證及膀胱蓄水之豬苓湯證等太陽經(jīng)變證每每可見。及至惡寒消失，轉(zhuǎn)為大熱，則見陽明經(jīng)證之白虎湯證及陽明腑證之承氣湯證。若病由氣入營，亦可見氣營兩燔之清營湯證。多臟器衰竭時，大面積出血，又可見血分之犀角地黃湯證。休克早期多為四逆散證，休克后期多為四逆湯證、通脈四逆湯證。其后或向愈或死亡。由是方知，寒溫本為一統(tǒng)，氣分陽明合一。

當(dāng)時流行性出血熱危重癥很多，西醫(yī)療效不好，死亡率高。筆者想，病既似傷寒，若嘗試用仲景經(jīng)方之本源劑量治療，能否提高療效？不試不知，一試方知效如桴鼓，甚或可力挽狂瀾。如曾治療一高熱、心衰、腎衰、腦衰、大面積DIC等多臟器衰竭的出血熱病人，為氣營兩燔之重癥，給予物理降溫、甘露醇導(dǎo)瀉、強心、利尿，全然不效。筆者會診后，首劑用生地黃200克，石膏300克，當(dāng)即熱減，第二次將生地黃增至400克，石膏減為200克，一日內(nèi)連服兩劑，相當(dāng)于一日內(nèi)用生地黃800克、石膏400克，危急之勢迅速緩解，病人坦途，7日后竟痊愈。有了這次嘗試大劑量的經(jīng)歷后，筆者便開始了應(yīng)用經(jīng)方大劑量治療多種疑難危重癥的長期實踐。例如，應(yīng)用大承氣湯治療中毒性腸麻痹，生大黃用至60克，芒硝用至30克，一劑藥分8次服，每小時一次，以便通為度，中病即止；治一痹證重癥，周身關(guān)節(jié)腫脹、疼痛劇烈，麻黃加術(shù)湯之生麻黃用至100克，服藥后保持周身微微汗出4小時，竟霍然痊愈。從此，更加堅定了筆者實踐經(jīng)方本源劑量的信心。茯苓、豬苓120克治頑固性心衰，制川烏120克治糖尿病重癥周圍神經(jīng)痛，桂枝60克治陰證傷寒，半夏50克治糖尿病重度胃癱頻頻嘔吐，黃連120克治療糖尿病酮癥酸中毒，夏枯草120克治療重癥橋本氏病及垂體瘤引起的巨乳癥，黃芪240克治療肌萎縮側(cè)索硬化癥和中風(fēng)后遺癥……一個個真實而典型的疑難危重癥，均取得了顯著療效，且未見明顯毒副作用。

沒有一定的量，便沒有一定的質(zhì)；一定程度之病，必用一定程度之藥。我們不得不嘆服兩千多年前的張仲景，對方、藥、量、煎、服等的研究均已達(dá)到非常精深且精確的程度。

仲景之方約50％少于4味，90％少于8味。君臣佐使，層次井然；該重則重，該輕則輕；以藥試病，中病即止(或中病即減)；“大毒治病，十去其六”；法度嚴(yán)謹(jǐn)，講究策略；藥如用兵，靈機活法。而觀今之處方，動輒三四十味，多則四五十味，用藥繁雜；藥皆10克上下，君臣佐使難分；畏毒劇藥如虎狼，甚至連葛根、山藥之類亦不敢多用，以至世人竟以為中醫(yī)之特長僅在于調(diào)理。

誠然，對未病及慢性病的調(diào)理，的確是中醫(yī)特色，亦的確不需要重劑。但中醫(yī)絕不是慢郎中。試問兩千多年來，西方醫(yī)學(xué)尚未傳入中國之前，挽救急危重癥，哪個不是靠中醫(yī)中藥？但若藥不達(dá)量，量不撼病，則會杯水車薪，貽誤戰(zhàn)機。

仲景用藥，藥少而精，但藥專力宏。然而，遺憾的是，仲景用量在傳承過程中，出現(xiàn)了嚴(yán)重失誤。其失，肇始于梁代陶弘景，轉(zhuǎn)載于唐代孫思邈，定論于明代李時珍，傳播于清代汪昂，使仲景經(jīng)方之本源劑量成為千古之謎。

經(jīng)過二十余年臨證實踐，以證試藥，以藥試病，筆者大致摸清了仲景方常用藥的劑量范圍。再通過深研仲景之書，使筆者對重劑應(yīng)用的策略有了較深的體會。急病大其治，慢病小其治；慢病發(fā)作期大其治，慢病緩解期小其治。大其治者，以湯藥蕩之；小其治者，以丸散膏丹調(diào)之。筆者用兩首順口溜概括：一病非一劑量閾，一證有一治療窗，同病異治方不同，異病同治量天壤；證施量形而上，量效對應(yīng)治療窗，證方藥定量增減，療效之秘如探囊。D2