SARS病例中醫(yī)會(huì)診紀(jì)要（張伯禮 李彥 張霆）

編者按：控制肺部滲出、減輕臟器損害和撤減激素，是目前SARS治療中的共性和關(guān)鍵問題，也恰是中醫(yī)藥治療的切入點(diǎn)和優(yōu)勢所在。本例SARS患者，正值滲出--吸收期，病情比較典型，同樣面臨著以上問題。天津中醫(yī)治療SARS指揮部組織專家們進(jìn)行了會(huì)診，對(duì)病情進(jìn)行了認(rèn)真分析，提出了治療意見，現(xiàn)特刊出病例會(huì)診紀(jì)要，以供讀者商討。

一、病例摘要

一女護(hù)士，40歲。進(jìn)入SARS病房工作后，于2003年5月13日出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭疼、全身肌肉酸疼、乏力，無明顯胸悶等。在發(fā)熱門診觀察治療2天效果不明顯，經(jīng)專家組診為疑似SARS，5月15日住入SARS定點(diǎn)醫(yī)院。

現(xiàn)為患者住院第13天，迭經(jīng)抗病毒（利巴韋林0.5g，每天2次）、抗生素（利福星0.2g，每天2次）、激素（甲強(qiáng)龍120mg/天）、丙種球蛋白及服用中藥四號(hào)方（千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯）等治療后，病情穩(wěn)定。體溫：36.5℃（已連續(xù)4天低于37℃），脈搏：87次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/70mmHg，SpO2：96％。5月25日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC：5.53×109/L，N：71.5％，L：21％，PLT：428×109/L，HB：117g/L；生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）：191.8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）：64.6U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GT）：356U/L，堿性磷酸酶（ALP）：223U/L，白蛋白（Alb）：22.93U/L，心肌酶、電解質(zhì)等均正常；血?dú)夥治觯篜H：7.46，PaCO2：37.5mmHg，PaO2：271.8mmHg；X-rag：左肺片狀陰影有所吸收，右肺中葉陰影略有進(jìn)展?？滔拢壕窬氲?，自覺憋氣改善，但活動(dòng)后仍氣促。納寐尚可，偶有胃脹滿感。喜熱飲，大便不爽，日1次，小便調(diào)。舌淡紅胖大有齒痕，苔厚黃膩，根部尤甚。

根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，第15天為SARS治療的關(guān)鍵時(shí)期，且目前胸片有所變化，為求進(jìn)一步治療，組織了中醫(yī)專家會(huì)診。

二、病例討論

馬融主任（一線主管醫(yī)師，天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科）：

患者5月13日開始發(fā)熱，左肺出現(xiàn)小片狀陰影，始用甘露消毒丹合藿香正氣散后熱勢稍減。用激素后已連續(xù)4天體溫正常，目前的關(guān)鍵在于逐步撤減激素，同時(shí)防止肺部滲出加劇，造成病情反復(fù)?？紤]體質(zhì)較弱，已用冬蟲夏草10g，西洋參15g，黃芪10g，水煎服，用后喘憋癥狀明顯改善，精神也有好轉(zhuǎn)，食欲增強(qiáng)。我們認(rèn)為可繼續(xù)使用，以扶正益氣，增加免疫力。

劉貴穎主任（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科）：

目前，防護(hù)措施使臨床觀察受到一定約束，加上長期使用西藥（大劑量激素、抗病毒藥），使表現(xiàn)出的癥狀難以反映病情，造成了一些假象，使中醫(yī)辨證較為困難。所以我認(rèn)為本病按病理分期治療比辨證治療有意義，這樣做的好處是排除了西藥造成的假象。我將其分為3期：高熱期：中毒明顯，以清熱解毒、宣透、化濕為法；滲出期：應(yīng)宣肺解熱，活血，祛濕化痰；恢復(fù)期：可見憋氣，動(dòng)則喘，中醫(yī)認(rèn)為是久病入絡(luò)，痰濁、瘀血阻塞肺絡(luò)而致虛，單純按虛喘治療欠妥。

患者體質(zhì)欠強(qiáng)，用藥應(yīng)結(jié)合考慮，不可用太重的藥。4號(hào)方中的三棱、莪術(shù)就不太合適，另外患者憋氣、動(dòng)則氣促，屬久病入絡(luò)，痰瘀熱毒互結(jié)，正處于炎性滲出與纖維化開始的階段，改用丹參、郁金、地龍、絲瓜絡(luò)、桃仁、橘絡(luò)之類，則更能通肺之小絡(luò)、改善肺循環(huán)。

盧紹強(qiáng)教授（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科）：

一、根據(jù)患者目前情況（呼吸次數(shù)<30次/分。吸氧3-5L時(shí)，血氧飽和度>93％。肺部無明顯纖維化改變等），應(yīng)屬SARS輕型偏重。但另一方面，在病程中WBC曾急劇下降，淋巴細(xì)胞1×109/L，所以病情并不簡單。

二、對(duì)于本病激素的用法，目前意見并不統(tǒng)一。激素多用可致二重感染，同時(shí)降低免疫功能。如CD4、CD8均降低，但又不宜驟撤。建議以CD4、CD8作為激素減量的指標(biāo)：如CD4值尚可，激素可不驟減。CD4值極低則可考慮激素快速減量。一般講，減量宜緩，一開始就減1/3量，減量速度有些過快，該患者現(xiàn)用量120mg，最多減20mg，待穩(wěn)定后再減，以防止肺纖維化的出現(xiàn)。

三、患者吸5L氧時(shí)，SaO2為99％，進(jìn)食時(shí)血氧飽和度為93％，均在正常范圍。宜降低給氧量。給5L氧已無必要，3L即可。（馬融主任：現(xiàn)已減到3L）。且呼吸機(jī)氧分壓不要>150mmHg。若血?dú)夥治觯褐行难躏柡投取种秆躏柡投?5（飽和度間隙），才考慮出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭之可能，再增加氧分壓。

四、現(xiàn)患者血白蛋白22.93g/L，偏低較重。因感染大量消耗白蛋白，所以白蛋白是抗感染之必需，感染危象指征之一即白蛋白降低。同時(shí)白蛋白偏低也不利于抑制肺纖維化。故必須給予白蛋白，劑量為20g/d，使外周血白蛋白升至30～35g/L?；颊吣壳翱偟鞍?6.17g/L，白蛋白22.93g/L，球蛋白52.24g/L，白/球比值嚴(yán)重倒置，已具備肺纖維化的物質(zhì)基礎(chǔ)，出現(xiàn)肺纖維化的苗頭，故必須停用丙種球蛋白。利巴韋林細(xì)胞毒性強(qiáng)，有害無益，應(yīng)該停止，而抗病毒中藥有優(yōu)勢。

五、個(gè)人認(rèn)為對(duì)于SARS，早期診斷應(yīng)十分重視胸片的進(jìn)展，而到后期則不應(yīng)單單只看胸片，還需要更多的結(jié)合臨床，綜合進(jìn)行分析。至于其病理則為SARS病毒感染導(dǎo)致免疫功能降低所致，中西醫(yī)結(jié)合療效較好。中醫(yī)治療早期可清熱解毒，后期宜活血化瘀，因這兩類中藥均具有增強(qiáng)免疫功能、抗凝、擴(kuò)冠、解毒等功效。

牛元起教授（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科）：

我認(rèn)為中醫(yī)治療的實(shí)質(zhì)就是要恢復(fù)被打亂的物質(zhì)信息網(wǎng)絡(luò)。具體的說，就是針對(duì)機(jī)體狀態(tài)，而非針對(duì)致病源。無論清熱解毒藥、活血化瘀藥、滌痰散結(jié)藥、益氣補(bǔ)血藥，均可提高人體免疫力，間接起到抗病毒作用，但不能認(rèn)為中藥是對(duì)病毒本身有效。中醫(yī)治療向來是整體治療，所以SARS的治療不應(yīng)局限在肺毒范疇內(nèi)，中醫(yī)歷來不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。

SARS主癥為呼吸不利，病位在肺。金實(shí)壅塞亦致喘，治療當(dāng)以瀉肺為主，雖干咳無痰，但實(shí)際上痰位較深，難以排出，肺部X片示“白肺”也說明其內(nèi)有痰濁。但瀉肺不是單純治肺。我意以須通暢中焦，而利上焦為治。因中焦為升降樞機(jī)，而肺與大腸相表里，肺氣壅實(shí)，腑氣不通。故治療可考慮從瀉中焦入手，幫助肺氣宣發(fā)肅降，使邪從下出。

現(xiàn)用之千金葦莖合葶藶大棗瀉肺湯，主要作用于肺經(jīng)營分，其主要作用在于排膿。目前上排有困難，故應(yīng)讓邪從中焦、下焦而出，治當(dāng)從瀉中焦開始，藿樸夏苓湯、甘露消毒丹均針對(duì)濕熱蘊(yùn)郁不重之證。壅實(shí)重則應(yīng)利氣。患者舌苔厚膩為濕熱壅滯，清熱利濕、分消走瀉、苦辛通降治之則力量不足，故應(yīng)采用通下之法，方用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減（葶藶子15g，枳殼30g，大腹皮30g，生大黃6g，蘆根20g，連翹15g，杏仁15g，石葦15g等），以通代化，使郁熱隨下而去。大便通，舌苔好轉(zhuǎn)，胃脘滿脹改善后，去生大黃，枳殼減半即可。

現(xiàn)胃腸功能尚差，建議控制飲食，避免膏粱厚味，尤其高熱量營養(yǎng)的飲食，以免加重胃腸負(fù)荷，也防食復(fù)。可通過其他途徑，如靜滴生脈飲等，增加營養(yǎng)，以保持胃腸道低負(fù)荷狀態(tài)。

張大寧教授（天津中醫(yī)藥研究院院長）：

目前病情，中焦的癥狀比重很大。如胃脹滿、納少、喜熱飲、大便少、苔黃膩等，均屬中焦?jié)裥佰諟螘r(shí)確應(yīng)兼顧。但肺為主要病位，患者既有肺實(shí)（肺部滲出，纖維化傾向），故治當(dāng)瀉肺，如用葶藶子、桑白皮等；同時(shí)又有肺虛（動(dòng)則氣促），故治宜攻補(bǔ)兼施。我認(rèn)為補(bǔ)肺氣最好的藥是冬蟲夏草，同意前面馬教授的觀點(diǎn)。

魏玉琦教授（天津中醫(yī)學(xué)院原溫病教研室主任）：

患者現(xiàn)已接近進(jìn)入肺纖維化期。熱病初期多為無形邪熱之患，發(fā)展到一定階段（極期）就有可能由無形病理轉(zhuǎn)化為有形病變。SARS病位在肺，其病機(jī)從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)多視為火郁蘊(yùn)毒，斂液成痰，可出現(xiàn)結(jié)胸之證。至此已不可單純清解透熱外出。治療除清熱解毒以外，應(yīng)輔以散結(jié)之法，處方小陷胸湯加枳實(shí)，上中二焦合治，在滲出期結(jié)合此方較為適宜。此外，患者邪毒深入營血，應(yīng)涼血解毒，原方中三棱、莪術(shù)系破血化瘀之品，用之欠妥，似改為赤芍、牡丹皮等，即選半個(gè)犀角地黃湯之義。而肺纖維化初期，白芥子祛痰、化濕，可減少滲出，延緩肺纖維化，原方白芥子10g量小，應(yīng)將量加大至30g為宜；蘆根、茅根治療熱病即可透邪又可生津，亦可加量至30g。同意牛教授的觀點(diǎn)，飲食調(diào)養(yǎng)是熱病康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)防止熱復(fù)，飲食宜清淡。

溫病理應(yīng)禁補(bǔ)，患者舌苔厚膩與服用黃芪、西洋參是否有關(guān)？建議是否停用黃芪、西洋參為善，防其有礙透邪。但可單用冬蟲夏草，氣陰雙補(bǔ)，增強(qiáng)免疫力。以上所言，僅供參考。

黃文政教授（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎科）：

應(yīng)以治療SARS本病為主，其他臟器的損傷是可逆的，不能本末倒置。同時(shí)也要照顧到其他基礎(chǔ)病，不能治一經(jīng)損一經(jīng)。根據(jù)中醫(yī)辨證，患者為濕邪困脾，以濕為主，如納呆、腹脹滿，喜熱飲、大便不爽，苔厚膩等。肺虛為表面現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)為濕濁、痰濁阻肺。故基本同意牛教授、魏教授的觀點(diǎn)，治當(dāng)調(diào)理中焦，化濕祛濁為主，不宜過補(bǔ)。用藥應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，千金葦莖方通肺絡(luò)，桑白皮瀉肺氣，葶藶子瀉肺水，可用。需增加滌痰散結(jié)瀉飲之品，可用川椒目，其為瀉肺祛痰飲之佳品。祛頑痰白芥子、皂角也可考慮。口服補(bǔ)藥可加重中滿，應(yīng)當(dāng)停用。同時(shí)也不能過瀉，應(yīng)掌握好劑量?？伸o滴生脈飲加西醫(yī)支持療法補(bǔ)其正氣不足。

張洪義教授（天津中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系）：

患者平素體弱，該患者目前的主要矛盾為痰瘀交阻于絡(luò)，余邪未盡。治療宜清肅，不宜宣發(fā)，以清、淡、化為原則，不宜進(jìn)補(bǔ)。故扶正應(yīng)改液體靜脈給藥，不能口服補(bǔ)藥黃芪、西洋參、冬蟲夏草均不可再服。同意用小陷胸湯加枳實(shí)導(dǎo)滯丸，劑量要大，但不要停留于一法一方，須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。

肖照岑教授（天津中醫(yī)學(xué)院溫病教研室主任）：

葉天士指出熱病傳變神速。此為SARS中期，發(fā)熱已被激素壓下來，但溫?zé)嵋叨疚礈p。舌苔黃膩，可能與用補(bǔ)藥有關(guān)，故仍不可掉以輕心。其病理變化為濕阻熱蘊(yùn)、氣郁血瘀兼有氣虛，治法則宜清熱化濕、行氣化瘀、益氣。根據(jù)廣州的經(jīng)驗(yàn)，早期用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品對(duì)減少滲出、防止肺纖維化有益，提出可用仙方活命飲。我認(rèn)為在此基礎(chǔ)上可加浙貝母化痰軟堅(jiān)；加赤芍、丹皮、紫草化瘀軟堅(jiān)，以防止肺纖維化。應(yīng)減去破氣之三棱、莪術(shù)。在本階段不宜進(jìn)補(bǔ)，一種補(bǔ)藥也不用。

張伯禮教授（天津中醫(yī)學(xué)院院長）：

目前是治療SARS的關(guān)鍵階段。住院患者多在中后期，治療上存在三個(gè)共性問題：1、肺滲出難以控制。2、激素撤減困難。3、臟器損傷。西醫(yī)認(rèn)為治療棘手，而恰是中醫(yī)藥治療的切入點(diǎn)和優(yōu)勢所在。前一階段我們制定了天津市的中醫(yī)治療SARS方案，療效較好。本例患者經(jīng)前一段治療，先用2號(hào)方即甘露消毒丹合藿香正氣散，后用4號(hào)方即千金葦莖湯合葶藶大棗湯，病情尚屬穩(wěn)定。按照SARS發(fā)展的特點(diǎn)，第1周發(fā)熱，7天后以肺滲出為主，第14天是轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是進(jìn)一步滲出，還是吸收好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在是關(guān)鍵時(shí)期。此期胸片的變化非常重要，改善則預(yù)后較好，擴(kuò)大則病情轉(zhuǎn)重，最近我們?cè)\治的一批SARS患者，預(yù)后好壞多由此時(shí)分道揚(yáng)鑣。而本病錯(cuò)綜復(fù)雜，往往出現(xiàn)癥狀和病情不一致、病情和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不一致、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與預(yù)后不一致，對(duì)此切不可掉以輕心。

香港一患者尸檢，肺重是正常肺的3倍，水腫并伴有血性滲出。雖然不咳痰，但痰栓十分廣泛，肺的彌散功能減退。根據(jù)前一段我們的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)熱相對(duì)容易控制，而對(duì)滲出這一病理階段，尚無成熟辦法。滲出為免疫反應(yīng)過度所致，激素有一定效果，但激素是雙刃劍，其副作用也很重。大量使用激素使激素的受體減少，激素量雖然增大但起不到相應(yīng)的作用，而其副作用卻不減少，副作用往往是致命的。炎性滲出，造成缺氧，由于肺泡透明樣變，彌散功能減弱，吸氧只能解決部分問題。氧流量過大，濃度過高，也會(huì)造成氧中毒及損傷，因此吸氧應(yīng)適度。患者相關(guān)酶升高是細(xì)胞膜及線粒體損害的標(biāo)志，冬蟲夏草、西洋參則可改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)，具有保護(hù)細(xì)胞膜及線粒體作用。

總結(jié)各位專家意見，治療建議如下：病程已15天，抗病毒藥利巴韋林應(yīng)該停用，白蛋白過低，球白倒置，應(yīng)抓緊補(bǔ)入白蛋白，20g/天，停用丙種球蛋白。間斷吸氧，流量控制在3L。

至于中藥，可靜滴生脈注射液，仍可口服冬蟲夏草，同時(shí)活血化瘀藥的使用不能遲疑，可靜滴化瘀通脈注射液。

SARS疫毒，邪戀氣分，搏留中焦，易致綿延。三焦為氣機(jī)通道，三焦之用，本于中焦。治療宜通暢中焦，使邪從下去，助肺宣發(fā)肅降、疏散瘀濁。處方：蘆茅根各30g，石葦30g，白芥子15g，桃仁10g，葶藶子15g，生大黃6g，大棗10枚，桑白皮10g，炒萊菔子30g，黃芩15g，冬瓜子30g，杏仁10g，連翹10g，2劑，水煎服。

1.治療結(jié)果

5月30日，已停利巴韋林、丙種球蛋白，甲強(qiáng)龍減至50mg，每天2次。上述方劑服藥3d后，可從床上坐起。胃脘脹滿消失，胸悶、憋氣減輕，但口苦。大便軟，一日二行。舌苔厚膩已見消退，但根部仍有厚膩苔。

體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸21次/分，不吸氧時(shí)SpO296％，吸3L/分氧，SpO299％。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.72×109/L，N：60.6％，L：28.9％，PLT：409×109/L。生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）：93.6u/L，總蛋白：68.43u/L，白蛋白：38.60u/L。肺片雙側(cè)陰影均有吸收。

上方減去炒萊菔子、連翹，枳殼減至20g，生川軍改為熟軍6g，加蒼術(shù)12g、黃連8g、浙貝15g、丹參15g，繼服方劑。

6月2日，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，肺片雙側(cè)明顯吸收，下床活動(dòng)仍有氣短、乏力，舌苔薄黃。靜脈滴注生脈注射液60mL/d，上方去黃連、蒼術(shù)，加白蔻仁10g，焦山楂12g，繼續(xù)服用。專家組會(huì)診意見：患者近日可攜藥出院。