治療慢性腎衰怎樣合理使用大黃

張保東　河北省邯鄲市第四醫(yī)院

慢性腎功能衰竭(簡稱慢性腎衰)是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的慢性腎功能減退直至衰竭的一種臨床綜合征。慢性腎衰依據(jù)其臨床表現(xiàn)特征，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“癃閉”、“腎勞”、“水腫”、“溺毒”、“噦逆”等病證的范疇。慢性腎衰從腎功能不全代償期至尿毒癥終末期，病情是一個不斷發(fā)展變化的過程，中醫(yī)中藥對于阻止慢性腎衰的早期病情進展具有十分滿意的臨床效果。雖然后期的替代療法有著十分明顯的優(yōu)勢，但如果配合中醫(yī)藥的治療，對進一步提高慢性腎衰患者的生存質(zhì)量，具有重要的臨床價值。目前，大黃已成為治療尿毒癥的一味專藥。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“清陽出上竅、濁陰出下竅”，應(yīng)用大黃維持機體的動態(tài)平衡，通腑泄?jié)?，使?jié)嵝坝谐雎罚@對于緩解病情是十分必要的。其用藥途徑有多種，如復(fù)方煎服、單服大黃粉、保留灌腸及注射給藥等。

慢性腎衰的中醫(yī)病理機制，不外正虛、邪實。邪實是慢性腎衰之標(biāo)，邪實不去，氣機壅滯，水谷精微失于輸化，必致正氣日衰而病情漸趨惡化，故達邪外出是治療本病重要的一環(huán)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃苦寒，主下瘀血，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。

慢性腎衰有不同的臨床表現(xiàn)，無論有無大便秘結(jié)，大黃的應(yīng)用都是很普遍的。對于正虛較著者可用酒大黃，通常用量8～15g，視患者病情輕重及對大黃的耐受力而定，可先從小劑量開始，漸觀察加至適當(dāng)劑量為宜，一般在服用含大黃的藥劑后，以每天大便暢利，排便在3次以下為佳。

但需要注意的是：①在復(fù)方煎服大黃時，有的患者用量達15g以上大便仍秘結(jié)，則需加用炒枳實10~12g，以行氣導(dǎo)滯，炒萊菔子或麻仁30g以滋燥潤腸，或番瀉葉3~5g以助大黃瀉下之力，其便自通。②若患者使用大黃過久，苦寒傷胃，致胃脘脹滿,胃寒泛酸，嘔惡納呆者，可減少大黃用量，或暫時去大黃、番瀉葉或蘆薈、蒲公英等，或者采用大黃與溫里藥干姜等合用之法。③有的患者大便溏稀或雖不溏稀而有服用少量大黃之后，即腹瀉不止，正氣更虛者，可不予大黃，仍可使病情好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)到正?；蚪咏?，故大黃并非所有慢性腎衰患者的必用之品。④對于慢性腎衰具有大便秘結(jié)而中焦脾胃較弱又不堪長期內(nèi)服苦寒瀉下者，一般血肌酐不超過500μmo1／L，可以用外導(dǎo)法(即灌腸法)來通腑泄?jié)?，處方藥用大黃量可至20g，常配伍生牡蠣30g，附子10g，肉桂10g，蒲公英18g，水煎2次濾汁，保留灌腸每天1~2次，或隔日1次，隨證用藥。灌腸液在腸道內(nèi)保留2h以上，才能提高臨床治療效果。⑤大黃粉劑可裝入膠囊，以每日0.75~3.0g為宜，依每日大便的次數(shù)增減藥量。為防止大黃的苦寒之弊，可在辨證用藥的基礎(chǔ)上配合其他藥。⑥以大黃為原料的注射針劑的應(yīng)用，避免了大黃苦寒對胃黏膜的直接刺激，間接地顧護了胃氣，而且應(yīng)用于臨床更加方便、快捷。