陳士鐸頭痛驗(yàn)案賞析

李鴻亮　河南省洛陽市第一中醫(yī)院

陳士鐸是清代名醫(yī)，所著《石室秘錄》等，理法方藥完備，“遵古訓(xùn)而不拘其法，師古法而不泥其方，辨證詳審，處方靈活，屢出新奇”、“其于陰陽互根之闡釋，五行生克之廣用，鑒別診斷之明晰，隨證遣藥之巧妙，堪為臨床之準(zhǔn)繩?！鳖^痛是臨床常見病、多發(fā)病。陳氏驗(yàn)案可以效法。

外感頭痛：

外感頭痛多責(zé)之風(fēng)邪為患，經(jīng)言“頭為諸陽之會(huì)”、“高巔之上，唯風(fēng)可到”、“傷于風(fēng)者，上先受之”。祛風(fēng)散邪是其治療大法。

案一：人有頭痛如破，無一定之位者，飲酒之后，當(dāng)風(fēng)而臥，風(fēng)邪乘酒氣入而中，酒氣既散，風(fēng)邪不去，遂留于太陽經(jīng)。陽邪與陽氣相戰(zhàn)，故往來于經(jīng)絡(luò)之間作痛。病既得之于酒，治法似宜兼治酒矣，不知用解酒之藥，必致轉(zhuǎn)耗真氣而頭痛愈不能效。不若直治風(fēng)邪，能湊效之速。方用救破湯：川芎一兩，細(xì)辛一錢，白芷一錢水煎服，一劑痛止，不必再劑。

川芎最止頭痛，非用細(xì)辛則不能直上于巔頂，非用白芷則不能盡解其邪氣而便達(dá)于經(jīng)絡(luò)。

按：外感頭痛無論是風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕總是風(fēng)邪襲絡(luò)，邪在肌表，“其在表者，汗而發(fā)之”，給邪以出路，病自可痊。然驅(qū)邪必耗正氣，故宜中病即止，“不必再劑”體現(xiàn)了“時(shí)時(shí)固護(hù)正氣”的指導(dǎo)思想。遣方用藥，別具一格。川芎為血中之氣藥、“助清陽而開諸郁，潤(rùn)肝燥而補(bǔ)肝虛，上行頭目，下行血海，搜風(fēng)散瘀，止痛調(diào)經(jīng)”為君藥。細(xì)辛“宣散風(fēng)濕，補(bǔ)肝潤(rùn)腎”為臣藥，白芷“芳香通竅而表汗”為佐使。全方散中有補(bǔ)，補(bǔ)中有散，使邪去而不傷正。

內(nèi)傷頭痛：

肝郁頭痛 多因情志不暢，肝氣郁滯所致，臨床多表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛。

案二：人有患半邊頭風(fēng)者，或右或左，百藥罔效。此病得之郁氣不宣，又加風(fēng)邪襲少陽經(jīng)，遂致半邊頭痛。其病時(shí)輕時(shí)重，遇拂抑之事而更加之風(fēng)寒天，則大痛而不能出門。治法宜解其肝膽之郁氣，治膽必須先治肝，況郁氣先傷肝后傷膽，肝舒而膽亦舒也。方用散偏湯：白芍五錢，川芎一兩，郁李仁一錢，柴胡一錢，白芥子三錢，香附二錢，甘草一錢，白芷五分。水煎服，無論左右頭痛，一劑即止痛，不必多服。

川芎不單止頭痛，同白芍用之，猶能平肝之氣以生肝之血，肝之血生而膽汁亦生，無干燥之苦。而后用郁李仁、白芷，上助川芎，以散頭風(fēng)。又以柴胡、香附開郁，以白芥子消痰，以甘草調(diào)和其滯氣，則肝膽盡舒而風(fēng)于何藏，故頭痛頓除。一二劑后不可多服，頭痛既久，不獨(dú)肝膽血虛，五臟六腑之陰陽盡虛。若單治肝膽以舒郁，未免銷爍真陰，風(fēng)雖出于骨髓之外，未必不因勞因感，風(fēng)又入于骨髓中。故以前方湊功后，必須改用補(bǔ)氣血之藥，如八珍湯者治之，以為善后之策。

按：肝郁頭痛的發(fā)病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管神經(jīng)性頭痛，與情志、勞累、月經(jīng)周期相關(guān)。發(fā)則疼痛難忍，甚則伴有惡心嘔吐。休息后多能緩解。但可周期性發(fā)作。陳氏散偏湯確為對(duì)癥之方。筆者常以此方化裁，多能收“一劑知，二劑已”之效。正如陳氏所言，必以養(yǎng)血益氣收工，否則病不除。突出表現(xiàn)為周期性發(fā)作，且愈發(fā)作愈劇烈。筆者體會(huì)，以補(bǔ)腎填精之法與補(bǔ)氣補(bǔ)血合用效果更佳。

腎虛頭痛 臨床比較常見，頭痛并不十分嚴(yán)重，長(zhǎng)年累月頭腦昏沉，甚則頭暈，精神萎靡，氣怯尿長(zhǎng)。

案三：人有頭痛不十分重，遇勞遇寒遇熱皆發(fā)，一般為少年時(shí)不慎酒色，又加氣惱而得。人皆以頭痛藥治之，而不愈。此病得之腎勞，無腎水以潤(rùn)肝，則肝木之氣燥，木中之火上升于巔頂，故頭痛而且暈。治法宜大補(bǔ)腎中之水，而少以補(bǔ)火之品，使水足以制火而火可歸原，自然下引入于腎宮，火有水養(yǎng)，則安然居腎，不再上升為頭痛。方用八味地黃湯加減。熟地一兩，山茱萸五錢，山藥五錢，茯苓三錢，丹皮三錢，澤瀉三錢，川芎一兩，肉桂一錢。水煎服，二劑而頭輕，十劑而痊愈。然后去川芎而加白芍、當(dāng)歸各五錢，再服二十劑，永不再發(fā)。

六味為補(bǔ)精之圣藥，肉桂引火歸經(jīng)，川芎治頭痛，合用湊功如響。頭痛在上焦，補(bǔ)腎中之水火在下焦，何以治下而上愈？川芎為陽藥，然能補(bǔ)血而走于巔頂。況加肉桂，以助命門之火。同氣相合，故能同群共濟(jì)，而腎中水火，又復(fù)既濟(jì)。

按：經(jīng)云“腎主骨、生髓，髓通于腦”。腎精不足，腦髓空虛，風(fēng)邪入中故為腎虛頭痛。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。立法以養(yǎng)正為主，養(yǎng)正即所以驅(qū)邪。陳氏所論，辨證精詳，用藥絲絲入扣，充分體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。