黃褐斑病因病機(jī)探源

葉世龍　廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院

談到黃褐斑的病因病機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肝、脾、腎功能失調(diào)及外受風(fēng)邪有關(guān)。但國內(nèi)外既往的研究文獻(xiàn)表明，循此思路進(jìn)行治療者，有些療效并不滿意。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，除肝、脾、腎等因素外，胞宮失常、沖妊損傷在黃褐斑的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。

胞宮失常

黃褐斑之因于女子胞宮失常者主要表現(xiàn)在功能失常和實(shí)質(zhì)失常兩方面。

功能失常者常見的有月經(jīng)不調(diào)。女子以經(jīng)血為用，若血虛、血寒、血熱、血瘀、氣虛、氣滯，易導(dǎo)致痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、經(jīng)期延長，甚至崩漏，在此基礎(chǔ)上，部分患者面部會(huì)出現(xiàn)黃褐斑，且斑色常隨病因不同而稍有差異。一般氣血虛者多呈淺褐色，氣滯、血瘀、血寒、血熱者多呈深褐色。

經(jīng)行前后及經(jīng)期，常因肝郁氣滯、血虛肝旺、脾腎陽虛等潛在因素的影響，面部會(huì)出現(xiàn)黃褐斑，或斑色加深，同時(shí)易見頭痛頭暈、煩躁失眠、胸脅作脹、身痛發(fā)熱、浮腫腹瀉等全身癥狀。

妊娠期間，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎，易致陰血偏虛，且胞脈系于腎，若腎氣不足，或房勞傷腎，易致精血虧損，又脾胃素虛，生化之源不足，或運(yùn)化失健，聚濕生痰，以及胎兒逐漸長大，影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致氣滯、痰郁等病理改變，日久痰濁瘀滯凝聚于顏面，結(jié)于皮下，致色素沉著，均易出現(xiàn)黃褐斑，臨床稱之為妊娠斑。

實(shí)質(zhì)失常者，每因房勞，或胞宮手術(shù)，創(chuàng)傷陰戶，濕熱毒邪乘虛侵入胞宮，發(fā)為帶下、陰癢，久而久之，濕熱毒邪循經(jīng)上泛面部，出現(xiàn)黃褐斑。另有臟腑功能長期失調(diào)，氣機(jī)不和，氣血凝滯，或痰濕凝結(jié)，壅阻胞宮、胞絡(luò)及沖脈、任脈，發(fā)為癥積者，其面部亦易出現(xiàn)黃褐斑，部分患者在手術(shù)切除胞宮癥積之后，面部黃褐斑會(huì)短期消失或淡化，但數(shù)月后復(fù)原。

胞宮在男子謂精室，如清·唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·下卷》云：“女子之胞，男子為精室，乃血?dú)饨粫?huì)，化精成胎之所，最為緊要。”精室主貯藏精液、生育繁衍，為腎所主，與沖任相關(guān)。黃褐斑之因于男子精室失常者主要表現(xiàn)為濁熱內(nèi)盛，泛溢面部，其斑色深褐，常伴面垢，或與痤瘡并見；亦有屬于腎精虧虛而見斑色深褐干澀者。

沖任損傷

沖、任二脈均起于胞中，沖脈一源三歧，由胞中下出會(huì)陰后，其前行向上者，出氣街，與足少陰經(jīng)相并，挾臍上行，經(jīng)喉，環(huán)唇，至目眶下；其前行向下者，沿大腿內(nèi)側(cè)下行至足；其向后者與督脈通，上行于脊柱內(nèi)。沖脈貫穿全身上下，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，為氣血匯聚之所，故稱“十二經(jīng)脈之?！焙汀把！?。其脈與腎脈相并，而受先天腎氣之資助；與足陽明胃經(jīng)會(huì)于氣街，而受后天水谷精微之供養(yǎng)。是以先天元?dú)馀c后天水谷之精氣皆匯于沖脈，對(duì)人體發(fā)育、生殖功能的完善及面色榮潤起著重要作用。

任脈下出會(huì)陰，經(jīng)陰阜，沿腹胸正中線上行，至咽喉，上行至下頜部，環(huán)口唇，沿面頰，分行至目眶下，與肝、脾、腎經(jīng)會(huì)于曲骨、中極、關(guān)元穴。任脈總?cè)我簧碇?，凡精、血、津、液都屬任脈總司，故為“陰脈之海”，又為人體妊養(yǎng)之本，“主胞胎”。然其前提必須是任通沖盛，二者相資，經(jīng)血才能應(yīng)時(shí)而下，孕育才能正常進(jìn)行，氣血才能上榮頭面。基于沖任均起于胞宮，最終上行至面部，故沖任二脈受損，則血海不能按時(shí)滿盈，胞胎亦無所系，氣血難以上榮頭面，除產(chǎn)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病外，也易出現(xiàn)黃褐斑病變，故沖任損傷與黃褐斑病變密切相關(guān)。

引起沖任損傷的原因，有毒邪感染、房室不節(jié)而傷沖任者，亦有先天稟賦不足，或后天勞倦傷氣，血失統(tǒng)攝，或多產(chǎn)、崩漏、產(chǎn)后失血過多，精血耗損引起者，還有寒凝血脈、痰滯經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀而致者。

沖任二脈不唯與女子疾病相關(guān)，與男子病變也有關(guān)聯(lián)，如《素問·骨空論篇第六十》云：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。沖脈為病，逆氣里急?！薄鹅`樞·五音五味第六十五》云：“其有天宦者……其沖任不盛，宗筋不成，有氣無血，唇口不榮，故須不生?！蹦行渣S褐斑同樣可因沖任損傷而致病。

肝氣郁結(jié)

肝藏血，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的生理功能。體現(xiàn)在肝自身必須貯存一定量的血液，以養(yǎng)肝體，制肝陽，維護(hù)其沖和條達(dá)之性，對(duì)人體各部分血量的分配，尤其對(duì)外周血量包括面部血液的調(diào)節(jié)起著重要作用，同時(shí)還有防止出血的作用。一旦肝之藏血功能失常，不僅會(huì)引起血虛、出血、機(jī)體臟器血液濡養(yǎng)不足及女子月經(jīng)不調(diào)等病變外，還會(huì)因血虛或血虛脈絡(luò)空虛無以上榮頭面而生黃褐斑，或使本不外現(xiàn)的黃褐斑變得明顯。

肝的另一功能是主疏泄，在志為怒。體現(xiàn)在調(diào)暢全身氣機(jī)；調(diào)節(jié)情志活動(dòng)；推動(dòng)血和津液的輸布代謝；促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能；協(xié)調(diào)男子排精、女子排卵和月經(jīng)來潮。肝氣疏泄太過，易致氣逆血菀，久之損傷面部血絡(luò)，出現(xiàn)黃褐斑及面紅目赤、頭目脹痛、心煩易怒等癥狀。肝氣疏泄不及，易引起肝氣郁結(jié)，血行瘀滯；久郁化熱化火，灼傷陰血；或氣郁津液輸布代謝障礙，化生痰濁阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致面部氣血失和，失卻氣血滋養(yǎng)，痰瘀濁氣停留，顏面肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)黃褐斑，并常伴見抑郁，胸脅、兩乳、或少腹脹痛不適，癥積，經(jīng)行不暢，痛經(jīng)，閉經(jīng)等。《靈樞·經(jīng)脈第十》云：“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病……面塵脫色?！边@是從經(jīng)絡(luò)學(xué)上闡述肝經(jīng)與黃褐斑的關(guān)系。清·張璐《張氏醫(yī)通·卷八·七竅門下·面》云：“面塵脫色，為肝木失榮，人參養(yǎng)榮湯?！薄夺t(yī)宗金鑒·卷六十三·黧黑皯》云：“黧黑斑……由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！边@是從病因病機(jī)上闡述肝氣郁結(jié)與黃褐斑的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

需要說明的是，面色白嫩榮潤，有賴肝血貯備充足、肝的調(diào)節(jié)血量功能（即疏泄功能）正常。因?yàn)榘巡赜诟蝺?nèi)的血液輸向外周，實(shí)際上是肝的疏泄功能在血液運(yùn)行中的具體表現(xiàn)，故肝的藏血和疏泄功能必須平衡協(xié)調(diào)。藏血不足、疏泄太過或疏泄不及，都是引發(fā)黃褐斑的主要原因之一。

精血不足

腎藏精，肝藏血。精血對(duì)人體各個(gè)組織器官，包括皮膚起著滋養(yǎng)、濡潤作用。腎中精氣是人體生命活動(dòng)的根本，血的化生有賴腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛亦有賴血液的滋養(yǎng)。二者以其相互滋生、相互轉(zhuǎn)化而有“精血同源”之稱。房勞不節(jié)、情志內(nèi)傷、久病失調(diào)等，可導(dǎo)致腎精虧損，肝血不足，精血俱虛，甚則肝腎陰虛，精血不能上榮，虛火循經(jīng)薰灼，面部肌膚失卻濡潤，以致火燥結(jié)成黃褐斑，如《外科正宗·卷十一·婦人面生黧黑斑》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黑斑，色枯不澤……”此類患者常見面色不華或萎黃、肌膚干燥，神疲乏力，五心煩熱，盜汗，男子精少不育，婦女經(jīng)少經(jīng)閉、性機(jī)能減退。產(chǎn)后及更年期黃褐斑常與精血不足有關(guān)。

腎陽虧虛

腎陽又稱元陽、真陽，為一身陽氣之本，對(duì)推動(dòng)氣血運(yùn)行周身，榮潤顏面，以及蒸騰氣化津液，排泄?jié)嵝岸加兄匾饔谩Ｋ伢w陽虛，或年邁腎虧，或久病傷腎，或房勞過度等，都可導(dǎo)致腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，寒凝血滯，顏面失養(yǎng)而致黃褐斑；同時(shí)，腎陽極度虛弱，蒸騰氣化無權(quán)，濁陰彌漫顏面肌膚，則見面色黧黑無澤，此頗似《靈樞·經(jīng)脈第十》所云“腎足少陰之脈……是動(dòng)則病……面如漆柴”乃腎之本色形于顏面。常伴見形寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，舌淡胖，苔白，脈沉弱，月經(jīng)后期，量少色淡，或陽萎等癥。

脾胃不調(diào)

脾胃共處中焦，經(jīng)脈相互絡(luò)屬。脾主運(yùn)化水谷精微和水液，主升清，上輸精微物質(zhì)充養(yǎng)頭目，保持顏面榮潤。胃主受納腐熟，以通降糟粕和濁氣為用，其循行面部經(jīng)脈幾乎覆蓋整個(gè)顏面，如明·王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩·七竅門下·面》中就有專門論述，謂“手足六陽之經(jīng)，皆上至于頭，而唯陽明胃脈，起鼻交頞中，入上齒中，挾口環(huán)唇，循頰車，上耳前，過客主人，故人之面部，陽明之所屬也。”

陽明胃喜濕惡燥，太陰脾喜燥惡濕，二者燥濕相濟(jì)，升降相因，則清氣得升，濁氣得降，氣機(jī)調(diào)暢，血液周流，頭面自然榮潤。若飲食失調(diào)，勞累過度，損傷脾胃，或脾胃素弱，運(yùn)化失健，致受納、腐熟不旺，化生、輸布乏力，氣血虧虛，不足以濡養(yǎng)顏面肌膚，則生黃褐斑，其斑色多萎黃，并見納少，腹脹，便溏，體倦乏力，少氣懶言，舌淡苔白，脈緩弱等脾胃氣虛癥。

脾胃氣虛進(jìn)一步發(fā)展，或素體腎陽虧虛，火不生土，或過食生冷，致脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，水濕不得正化，聚為痰飲，浸漬臟腑，循經(jīng)壅遏頭面氣血，發(fā)為黃褐斑，其斑色大多暗褐，同時(shí)可見脘腹脹痛，喜溫喜按，納少，大便溏薄清稀，四肢不溫，或肢體困重，小便不利，或白帶量多清稀，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等脾胃陽虛癥。

隋·巢元方《諸病源候論·卷三十九·面黑皯候》謂：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯，五臟六腑、十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致血?dú)獠缓?，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯?！逼洹疤碉嫕n臟”當(dāng)與脾胃陽虛相關(guān)。又有平素嗜食辛辣，或情志不遂，氣郁化火，或胃病經(jīng)久不愈，致胃陰耗傷，虛熱內(nèi)生；或胃腑實(shí)熱熾盛，耗津傷液，除胃腑自病出現(xiàn)胃陰虛或胃熱熾盛癥狀外，還可在顏面出現(xiàn)黃褐斑，只是胃陰虛者斑色多深褐干澀，胃熱盛者斑色多深褐垢膩。

濁熱內(nèi)盛

肝與膽不僅經(jīng)脈相互絡(luò)屬，而且臟腑直接相連。肝體陰用陽，易化熱化火。膽附于肝，其化生和排泄膽汁受肝的疏泄功能調(diào)控。外感濕熱，日久不化，入里蘊(yùn)結(jié)中焦，濕熱內(nèi)困脾胃，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失健，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，濕熱交蒸肝膽，循經(jīng)上薰顏面，則面生褐斑。同時(shí)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆侮土，脾胃受困，?？沙霈F(xiàn)右脅脹痛灼熱，口苦，厭食，腹脹，泛惡欲吐，大便干結(jié)或溏瀉，甚則肌膚發(fā)黃等?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》“膽足少陽之脈……是動(dòng)則病口苦……甚則面微有塵，體無膏澤……”即指此而言。

南方氣候偏濕熱，久居則濕熱加身，內(nèi)蘊(yùn)脾胃；或嗜食肥甘厚膩，釀濕生熱；或素體陽盛，或過食辛辣炙煿，或肺熱下移大腸，致胃腸積熱，均可形成脾胃濕熱，循經(jīng)上泛顏面，出現(xiàn)黃褐斑，且多伴面垢、口渴、口臭、便秘、舌苔黃厚而膩等脾濕胃腸燥熱之象。

感受外邪

風(fēng)邪入侵，頭面先傷，邪客腠理，營衛(wèi)不和，致氣血不調(diào)，日久生瘀，壅滯顏面絡(luò)脈，面膚失養(yǎng)，漸生黃褐斑。又面部久曝日光之下，易誘發(fā)和加重黃褐斑。絕大多數(shù)黃褐斑患者都有夏季斑色加深，冬季轉(zhuǎn)淡的變化特征，表明日光毒是導(dǎo)致黃褐斑的原因之一。究其原理，日光照射太久，即是陽熱加身，易劫爍肝脾腎陰，使其本色外現(xiàn)故也。