無證可辨誤解了辨證論治

黃開泰　四川省科學(xué)城醫(yī)院

中醫(yī)把一切生命的異常狀況——自覺痛苦和他覺異常，都看成是疾病的表現(xiàn)。異常的指標、影像等實驗室結(jié)果也屬于生命的異常，是病機的外在表現(xiàn)。

各種指標、影像等實驗室結(jié)果的病機意義，只能是通過臨床對許許多多具體就診病人的辨證論治，并對辨證論治療效進行分析，形成具有生命時空關(guān)聯(lián)性的規(guī)律認識，才能夠融入中醫(yī)理論。

如果我們不重視指標、影像的實驗室異常結(jié)果，把指標、影像的實驗室結(jié)果排斥在癥狀之外，以為只有指標、影像的實驗室異常結(jié)果而沒有自覺癥狀，辨證論治就“無證可辨”，那就誤解了辨證論治。

7月23日，貴報“中醫(yī)臨床研究面臨5大難題”一文提出“無證可辨”的困惑，筆者認為面對現(xiàn)在臨床這樣一些只有指標異常而無自覺癥狀的疾病，醫(yī)者必須細心體驗脈象、面色和舌象等情況，全面了解病人生活、工作、情感經(jīng)歷，求證異常指標和影像的病機性質(zhì)，以使治療目標明確。

“指標”也是病機的外在表現(xiàn)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》立“治病必求于本”之說，《素問·至真要大論》確立癥狀到病機的邏輯規(guī)范，《傷寒論》把病機性質(zhì)判斷的臨床形式稱之為“證”，幾千年的中醫(yī)臨床，就把病機作為治療目標，因人、因時、因地地進行辨證論治，在不同時空條件下，發(fā)展了各具特色的病機學(xué)說，如李東垣的《脾胃論》，葉天士的《溫熱論》，唐容川的《血證論》等。用明代李中梓的話說，就是具有“與時皆行”（《醫(yī)宗必讀·古今元氣不同論》）的先進性。

僅僅指標、影像等實驗室結(jié)果，沒有其他癥狀，就會增加臨床辨證論治的困難，但這并不是“無證可辨”。中醫(yī)把一切生命的異常狀況——自覺痛苦和他覺異常，都看成是疾病的表現(xiàn)。異常的指標、影像等實驗室結(jié)果也屬于生命的異常，是病機的外在表現(xiàn)。早在20年前，就有人明確提出了“微觀辨證”的問題，即把異常的指標、影像等實驗室結(jié)果當成感知到的疾病現(xiàn)象，作為“辨證求機”的客觀對象。也就是說，“微觀辨證”研究的就是指標、影像等異常實驗室結(jié)果的病機規(guī)律；也只有對指標、影像等異常的實驗室結(jié)果的病機性質(zhì)做出判斷，中醫(yī)的治療目標才能明確。

用“辨證論治”把“指標”融入中醫(yī)理論

醫(yī)學(xué)的目的，在于治療疾病，實現(xiàn)“形與神俱，盡終其天年”，如果不能把握現(xiàn)實條件下的病機規(guī)律，不能形成現(xiàn)實條件下的理法方藥的病機邏輯對應(yīng)，就無法解決臨床疾病。而在把握病機的過程中，張仲景首先旗幟鮮明地反對“各承家技，始終順舊”，強調(diào)實事求是地“觀其脈證”，客觀真實地“知犯何逆”。現(xiàn)在的指標、影像等實驗室結(jié)果，同樣應(yīng)該遵循“謹守病機，各司其屬”的邏輯規(guī)范，即從臨床實際出發(fā)，將指標、影像等實驗室結(jié)果，與就診病人的生命實際聯(lián)系起來，與時空環(huán)境聯(lián)系起來，實事求是地進行辨證論治。

證候病機的個體真實性，是辨證論治的基本要求。只有做到個體真實，證候病機的每一次判斷都具有生命可靠性，才有“效如桴鼓”的可能。在這樣的臨床理念指導(dǎo)下，各種指標、影像等實驗室結(jié)果的病機意義，只能是通過臨床對許許多多具體就診病人的辨證論治，并對辨證論治療效進行分析，形成具有生命時空關(guān)聯(lián)性的規(guī)律認識，才能夠融入中醫(yī)理論，為辨證論治提供指導(dǎo)。如果像西醫(yī)的大樣本那樣研究，統(tǒng)一設(shè)計、統(tǒng)一治療規(guī)范、排除個體誤差，統(tǒng)計學(xué)處理，得到的結(jié)論就不具備中醫(yī)的生命客觀可靠性。

要像古人那樣“與時皆行”

隨著實驗手段的發(fā)展，實驗室的觀察會越來越精細，新的指標和影像會層出不窮，我們要像古人那樣“與時皆行”，就需要認識指標、影像的實驗室異常的病機意義，將其納入理法方藥的邏輯軌道。

在現(xiàn)實醫(yī)療條件下，如果我們不重視指標、影像的實驗室異常結(jié)果，把指標、影像的實驗室結(jié)果排斥在癥狀之外，以為只有指標、影像的實驗室異常結(jié)果而沒有自覺癥狀，辨證論治就“無證可辨”，那就誤解了辨證論治。同樣，把可感知的癥狀直接作為“隨證治之”的治療目標，同樣是曲解了辨證論治。

病案舉例

2009年7月20日，筆者曾治療一位張姓男患者，53歲。數(shù)年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓140~130/115~110mmHg，服西藥降壓至今，血壓始終在這個水平波動。就診時脈沉細，舌淡紅，苔薄白。平素應(yīng)酬太多，時常飲酒熬夜?？紤]到酒體陰而氣辛竄，不僅傷肝血而且耗元氣，加上熬夜傷陽，初步考慮為肝氣虛寒之證，遂予附片15克，黃芪30克，當歸15克，白芍15克，郁金20克，陳皮15克，茯苓15克。3劑，水煎服。囑隨時檢測血壓，逐步減少西藥。7月23日復(fù)診：血壓105/78mmHg，守方繼服。8月24日，其妻代診曰：服藥21劑，西藥停服近20天，血壓完全正常，精神好。病人又續(xù)服半月后停藥，至今一直正常。

從臨床看，高血壓的病機性質(zhì)是復(fù)雜的，有外邪困束，有氣血虧虛，有肝郁失和等等，肝陽上亢只是可能發(fā)生的一種，就診病人的具體病機性質(zhì)，必須從就診病人自身的實際情況出發(fā)，客觀地進行病機分析。

脂肪肝也是現(xiàn)在十分常見的一種疾病，很多病人沒有什么自覺癥狀，如果結(jié)合病人的嗜好、體型、稟賦、性格，結(jié)合病人實際的生活狀況、環(huán)境心態(tài)等進行分析，病機性質(zhì)的判斷還是有可能的。