四維一體才是中醫(yī)完整的辨治體系

馬冠軍　河南省尉氏縣第三人民醫(yī)院

辨證論治、辨病論治、審因論治和對(duì)癥治療，是四種有著不同內(nèi)涵的辨治方法，雖互有區(qū)別，卻互相聯(lián)系，是對(duì)病人的一個(gè)問題，或者互相影響的幾個(gè)問題，從不同角度采取的不同方法，四者誰也代替不了誰，所以叫“四維一體”。

由于中醫(yī)理論的特殊性，辨證論治更能體現(xiàn)中醫(yī)特色，突出辨證論治特色無疑也是正確的。但保持特色與“四維一體”不矛盾，中醫(yī)發(fā)展了，才有特色可言。

用中醫(yī)理論對(duì)現(xiàn)代檢查指標(biāo)進(jìn)行整理總結(jié)，賦予這些檢查指標(biāo)中醫(yī)學(xué)含義，有意識(shí)地從現(xiàn)代科學(xué)特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中汲取營(yíng)養(yǎng)，充實(shí)四診內(nèi)容，不斷豐富辨治理論，才是中醫(yī)人的職責(zé)所在。

最近，有些文章提出辨證論治的種種局限性，從學(xué)術(shù)角度講，這有利于中醫(yī)理論的發(fā)展和完善。筆者認(rèn)為，中醫(yī)辨治疾病不止辨證論治這一種方法，還有與辨證論治具有并列關(guān)系、并且同樣常用的辨病論治、審因論治、對(duì)癥治療三種辨治方法，“四維一體”才是中醫(yī)辨治體系的全部?jī)?nèi)涵?！叭堋钡谋孀C論治和“無能”的辨證論治兩種認(rèn)識(shí)都是不正確的。

辨病論治 有病始有證，豈可舍病談證

著名中醫(yī)學(xué)家方藥中在辨證論治專書《辨證論治研究七講》中說：“由于近代中醫(yī)不少人強(qiáng)調(diào)‘辨證’，不太重視‘辨病’，因此，現(xiàn)代不少同志對(duì)中醫(yī)的病名已經(jīng)不太熟悉?！辈⒈砹兄嗅t(yī)病名近二百個(gè)，認(rèn)為中西醫(yī)的辨病雖不一樣，但都有辨病論治。《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》說：“辨證不能離開病之本質(zhì)……有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存毛將焉附?！?/p>

在臨床上，有時(shí)僅用辨證論治，會(huì)有“盲人摸象”之感，如病毒性乙型肝炎，是有明確原因的具體的疾病，有人統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證型幾十種，中醫(yī)病名十幾個(gè)，若對(duì)一個(gè)病人，僅僅用中醫(yī)一個(gè)證型進(jìn)行表述，難以理清頭緒。再如中醫(yī)的頭痛、吐血、眩暈、吞酸、耳鳴、不寐、狂證等疾病，都有肝火上炎證，西醫(yī)的膽囊炎、肝炎、陰囊炎、膀胱炎、前列腺增生癥等病，都有中醫(yī)肝膽濕熱證，但不同的病，其病因、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后會(huì)有不同，因此，用藥也不會(huì)完全相同?？梢姡R床辨證論治有時(shí)離不開辨病論治。

審因論治 證同而因不同，治當(dāng)各異

《素問·征四失論》曰：“治病不問其始……何病能中?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸氨胤渌?，而先其所因?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：“凡欲治病，先察其源?！笨梢姽湃朔浅Ｖ匾暡∫?qū)W治療。

如血虛證，可由思慮過度、勞倦內(nèi)傷、脾胃素虛、久病失養(yǎng)，或失血過多諸種原因引起，就失血而言，也有咯血、吐血、便血、月經(jīng)過多等原因的不同，不會(huì)有哪個(gè)中醫(yī)治療血虛證不根據(jù)病因只根據(jù)證候處方用藥。對(duì)濕熱證的治療，葉天士說“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”，既然辨證論治，濕與熱當(dāng)同等對(duì)待，為什么以祛濕為先，為什么濕祛則熱孤，當(dāng)有了審因論治的意識(shí)后，才體會(huì)到“六氣皆可化火”的意義，因濕郁化熱，濕久化熱而形成濕熱證，自然也理解了“治病必求于本”的臨床意義。對(duì)于肝郁脾虛證亦然，若因肝氣郁滯，疏泄條達(dá)失職而“木不疏土”，或肝氣橫逆侮脾“木旺侮土”，當(dāng)以疏肝解郁為主；若因脾氣先虛，而后繼發(fā)肝郁，所謂的“土虛木克”，當(dāng)以健脾、補(bǔ)脾為先。證雖同而因不同，若不審因，豈能求全效？一個(gè)合格的中醫(yī)應(yīng)是既能辨證論治又會(huì)審因論治。

對(duì)癥治療 雖為權(quán)宜之法，但必不可少

臨床上，我們面對(duì)的是有病的人，無論是中醫(yī)證候或中醫(yī)、西醫(yī)的病名，都是人的主觀思維對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行區(qū)分的“符號(hào)”。對(duì)于病人來說，最大愿望和要求是盡快解除自身的痛苦癥狀。有些癥狀不一定是疾病或證候中的主要癥狀，卻是病人的主要痛苦。這時(shí)，醫(yī)生首要重視和關(guān)注的，就是對(duì)癥治療?！鹅`樞·病本》所言：“大小不利治其標(biāo)。”在某種意義上來講就是典型的對(duì)癥治療。《傷寒論》101條的“但見一證便是，不必悉具”的“證”，有時(shí)是指“癥狀”的，如318條四逆散的方后注：“咳者，加五味子、干姜”，“悸者加桂枝”，“小便不利者加茯苓”，“腹中痛者加附子”，理解為對(duì)癥治療一點(diǎn)兒也不為過。對(duì)于晚期癌癥病人，病因清楚，病名確切，證候清晰，我們卻無能為力，無論中醫(yī)或西醫(yī)，對(duì)癥治療當(dāng)為首選。但對(duì)癥治療僅是治標(biāo)之法，有時(shí)雖會(huì)有立竿見影之效，須權(quán)衡病、證而后為之。

論及張仲景奠鼎辨證論治，都引用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”作為依據(jù)?？山?jīng)考證，古人無“癥”字，“證”與“癥”相通，不是現(xiàn)代意義上的“癥”指癥狀，“證”指證候。況且一直到現(xiàn)在，中醫(yī)的病名與癥狀仍然混用，把仲景一個(gè)“證”字認(rèn)為是現(xiàn)在我們所說的“證候”未必是正確的。

四維一體 中醫(yī)實(shí)踐的具體要求和基本要求

張仲景臨床也并非只是辨證論治，僅舉《金匱要略·黃疸病脈證并治》為例。張仲景認(rèn)為，“黃家所得，從濕得之”，所以“諸病黃家，但利其小便”，這是審因論治的體現(xiàn)，一直到現(xiàn)在，祛濕法仍然是治療黃疸的主要方法之一，只不過在方法上已非利小便一端。對(duì)于“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”，“黃疸病，茵陳五苓散主之”，后人多用以方測(cè)證來推斷其證候，張仲景的想法未必會(huì)那么復(fù)雜，古人對(duì)問題多以直覺為主，理解為辨病論治會(huì)更切合實(shí)際?！熬起?，心中熱，欲吐者，吐之愈”一條，當(dāng)是對(duì)于酒疸伴“心中熱”的對(duì)癥治療，臨床上，“吐之”不可能使酒疸痊愈；對(duì)于“黃疸病，……噦者，小半夏湯主之”一條，后人有認(rèn)為是“和胃治黃”法，實(shí)際也是典型的對(duì)癥治療，因“噦”只是黃疸的伴發(fā)癥，臨床上單獨(dú)應(yīng)用小半夏湯對(duì)于黃疸也不可能奏效，《金匱要略心典》有言：“非小半夏能治疸也?！笨梢姀堉倬氨嬷渭膊〔皇莾H用辨證論治一法。

由于辨證論治、辨病論治、審因論治和對(duì)癥治療，是四種有著不同內(nèi)涵的辨治方法，雖互有區(qū)別，卻互相聯(lián)系，不可能孤立存在，不能截然分開，是對(duì)病人的一個(gè)問題，或者互相影響的幾個(gè)問題，從不同角度采取的不同方法，四者誰也代替不了誰，沒有主次之分，沒有層次高低之別，所以叫“四維一體”。

“四維一體”有機(jī)結(jié)合的辨治模式，才構(gòu)成了真實(shí)完整的中醫(yī)辨治體系，才體現(xiàn)出中醫(yī)辨治體系的全部?jī)?nèi)涵。有時(shí)僅用辨證無辨病，治療猶如隔靴搔癢；有時(shí)僅有辨證不審因，有?！爸尾∏蟊尽保挥袝r(shí)僅有辨證，不進(jìn)行對(duì)癥治療，會(huì)使病人失去信心。“四維一體”辨治也是對(duì)中醫(yī)實(shí)踐的具體要求和基本要求。

毋庸置疑，因?yàn)橹嗅t(yī)理論的特殊性，辨證論治更能體現(xiàn)中醫(yī)特色，突出辨證論治特色無疑也是正確的。但保持特色與“四維一體”不矛盾，中醫(yī)發(fā)展了，才有特色可言。

借鑒西醫(yī) 豐富辨治理論，提高療效的需要

無論運(yùn)用哪種辨治方法，都要通過望、聞、問、切四診合參獲取診斷資料，現(xiàn)代醫(yī)療手段發(fā)現(xiàn)了疾病，患者沒有癥狀、體征，我們叫做“無證可辨”，這成為質(zhì)疑辨證論治的焦點(diǎn)。分析一下中醫(yī)發(fā)展史，中醫(yī)四診的體系不是一蹴而就的，是逐漸總結(jié)，逐步形成的。舌診雖源于《內(nèi)經(jīng)》，僅記載有簡(jiǎn)單的舌象表現(xiàn)，至1341年元·杜清碧《傷寒金鏡錄》第一部舌診專書問世，到1920年曹炳章的專著《彩圖辨舌指南》，完整系統(tǒng)的舌診理論才逐步形成。切脈法首載于《內(nèi)經(jīng)》，至?xí)x·王叔和《脈經(jīng)》始建立專門的脈學(xué)系統(tǒng)理論，明代李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》逐漸使脈學(xué)得到普及和發(fā)展。

古人沒有顯微鏡、X線機(jī)、磁共振，用中醫(yī)理論進(jìn)行整理總結(jié)，賦予這些檢查指標(biāo)中醫(yī)學(xué)含義，有意識(shí)地、廣泛地從現(xiàn)代科學(xué)特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中汲取營(yíng)養(yǎng)，充實(shí)四診內(nèi)容，不斷豐富辨治理論，提高臨床診斷水平和療效，才是中醫(yī)人的職責(zé)所在。