圓機(jī)活法用經(jīng)方

馮文全　山西中醫(yī)學(xué)院

醫(yī)者意也！為醫(yī)者將此意寓于方藥之中，便給了方藥以獨(dú)特的生命，讓這些草木無(wú)情之品具有了人的靈性，效起沉疴。清代醫(yī)家徐靈胎說(shuō)：“草木之性，與人殊體，入人腸胃，何以能如人之所欲以致其效，圣人為之制方以調(diào)劑之?！笨梢?jiàn)，以藥愈病，全賴醫(yī)者制方以調(diào)劑。山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠老師精于臨證，處方精簡(jiǎn)，用藥講究。今整理老師醫(yī)案一則如下。

路某，女，54歲。2010年7月5日初診。主訴咳喘、氣緊半年余，多方治療不效?？滔掳Y見(jiàn)畏風(fēng)怕冷，見(jiàn)風(fēng)則咳，咳唾白色泡沫樣痰，于凌晨四點(diǎn)半到五點(diǎn)左右咳喘較甚。因怕誘發(fā)咳嗽而平素不敢大聲說(shuō)話。口干欲飲，喜食冷但不敢吃，食后氣緊加重。平素汗多，納可，便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肺寒飲停，風(fēng)邪滯留。治以溫肺化飲，疏風(fēng)止咳為法，方用小青龍湯加減。處方：桂枝9克，白芍12克，干姜3克，細(xì)辛3克，五味子9克，姜半夏9克，吳茱萸3克，生石膏30克，炒杏仁12克，生甘草3克。3劑，水煎服。

藥后患者諸癥若失，凌晨已無(wú)咳喘、氣緊，汗出明顯減少（自訴半年來(lái)服藥許多，卻從未有如此輕松）。前方繼服3劑，停藥。

按：此案中有三點(diǎn)值得注意，一是為何用杏仁而不用麻黃；二患者畏風(fēng)怕冷，何以加生石膏30克？三是為何要用吳茱萸？

《傷寒論》小青龍湯條文下這樣描述：“喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖?！薄侗静菟急驿?卷二》：“……小青龍湯云，喘去麻黃加杏仁……蓋麻黃者，上發(fā)心液亦下通腎氣，小青龍心下之水，已與腎臟之水相吸引，若再以麻黃動(dòng)其腎氣，喘將愈不能止。杏仁肺藥非腎藥，故去彼加此，所謂用杏仁于橫擴(kuò)兼取其直降者此也?！备呓ㄖ艺J(rèn)為，麻黃確有平喘之功效，然小青龍湯方中，干姜、細(xì)辛、五味子本已鼓動(dòng)腎中真氣溫化在肺之寒飲，若再以麻黃妄動(dòng)腎氣，恐怕喘息愈加難平。同時(shí)患者汗多而非無(wú)汗。太陽(yáng)病，有汗用桂枝，無(wú)汗用麻黃，故而此患者不用麻黃。高建忠臨床上非常注意病人的“欲”與“不欲”，認(rèn)為在中醫(yī)辨證中，病人的主觀感覺(jué)要比體溫表之類的客觀檢測(cè)更為重要?！北景钢谢颊呦氤詻龅?，但是不敢吃，怕吃了氣緊加重。其“欲”為喜食冷，這就是用生石膏的原因所在。由于患者每于凌晨四點(diǎn)半到五點(diǎn)左右咳喘加重，此時(shí)正是陽(yáng)升陰降的時(shí)候。清陽(yáng)不能升，濁陰不能降，故咳喘加重。吳茱萸降濁陰最速。故方中加吳茱萸重在助濁陰之降。

近代傷寒大家曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)：“吾愿讀經(jīng)方者，皆當(dāng)臨證化裁也?！币陨线@一醫(yī)案處方不僅化了古人的“意”，同時(shí)也將醫(yī)者的“意”傾注方中，可謂圓機(jī)活法，靈動(dòng)自然。