麻杏石甘湯方證解析

祝子貝 河北醫(yī)科大學(xué)

《傷寒論》42條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！睂?duì)于此條，傷寒注家多以傷寒發(fā)汗而表未解，且肺中因寒而蘊(yùn)熱為論。如尤在涇《傷寒貫珠集》：“緣邪氣外閉之時(shí)，肺氣已自蘊(yùn)熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗而出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳?！惫P者試論之。

“太陽(yáng)病……無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，挾寒之勢(shì)入人肌表，閉塞皮毛玄府。“肺之合皮也”，肺氣因之開(kāi)闔不利，清氣當(dāng)降不降，濁氣當(dāng)發(fā)不發(fā)，故而喘作。此以麻黃桂枝發(fā)汗祛邪，杏仁復(fù)其肅降之性，汗出喘定。然麻黃杏仁甘草石膏湯方中石膏重用至半斤，為麻黃一倍之量，后世溫病學(xué)家用此方，石膏更四倍于麻黃，從而制麻黃之溫，使全方現(xiàn)辛涼之性。故筆者以為此喘當(dāng)為肺中郁熱，燔灼嬌臟之熱喘，至于外感風(fēng)寒乃《傷寒論》中此證發(fā)病之因。縱使其人無(wú)風(fēng)寒表證，其方亦在可用之列。以其方觀之，方用石膏，直入肺中清其郁熱。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為石膏“主……驚喘，口干，苦焦，不能息”。肺質(zhì)輕清空靈，一開(kāi)一闔，清氣入焉；脾氣散精，上歸于肺，肺朝百脈，通調(diào)水道，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛。以其郁熱灼傷肺竅，津液之上源受傷，以致津液不得上承，無(wú)由敷布，而有驚喘、口干、苦焦、不能息之癥。麻黃中空，其象玄府，古人皆稱其治喘之功，其味辛，其氣輕，徑入肺中，復(fù)其宣發(fā)之職；配以杏仁能散能降，降氣潤(rùn)燥，專入太陰肺經(jīng)，乃利下之劑，復(fù)其肅降之功。二藥一宣一降，正合肺之特性，助其宣肅，故而喘定。是以麻杏相配乃治喘要藥。正如王子接《絳雪園古方選注》：“麻黃開(kāi)毛竅，杏仁下里氣，而以甘草載石膏辛寒之性從肺發(fā)泄，俾陽(yáng)邪出者出，降者降，分頭解散?！蓖跆┝謩t直言：“用麻黃是開(kāi)達(dá)肺氣，不是發(fā)汗之謂，重用石膏急清肺熱以存陰，熱清喘定。”咳、喘見(jiàn)癥為異，其理則同，知其一則彼亦明。

《傷寒論》中此方并無(wú)脈象描述。近賢曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》以其治爛喉痧、乳娥等溫?zé)嶂?，其脈當(dāng)數(shù)；又臨床觀此類患者方證脈多滑數(shù)或躁數(shù)?？傊云錇橛魺?，脈必當(dāng)不離數(shù)，其舌質(zhì)亦多為光絳。