臨證更應察機用藥

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

張效霞《回歸中醫(yī)——對中醫(yī)基礎理論的重新認識》（以下簡稱《回》書）一書考證得出：“證的概念，實際上是根本不存在的?！弊C與癥并無區(qū)別。因此，“辨證論治”及其衍生出的“方證相應”都是在強調“癥狀”，即對癥用方，這與中醫(yī)臨床核心之“察機用藥”顯然不同，并認為這也正是“幾十年來諸多學者將證候作為辨證論治的研究重點，但至今未有重大突破”的深層原因所在。筆者甚有同感。

“方證對應”之“證”實為癥狀

《漢語大字典》釋“癥”曰：“病象。有時也泛指疾病。也作‘證’?！倍鴮Α白C”、“証”、“證”的解釋則分別是：“證，病癥。后作‘癥’?！薄霸^，同‘證’?！薄白C，‘證’的簡化字?！庇纱丝芍鹤C即癥，并沒有實質的區(qū)別。汪昂《醫(yī)方集解》中說：“癥者證也?！薄鞍Y”是“證”的醫(yī)學專用字，義同，可通用。

證、癥的強行區(qū)分，發(fā)端于西學東漸之后，定型于上世紀50年代。談“證”這個具有特定時代意義的概念，我們應該明白兩個前提：第一，目前習以為常、約定俗成的“中醫(yī)基礎理論學科”，是近代中醫(yī)學界為溝通中西，適應時代潮流，以西醫(yī)學為參照系，在“科學”化的背景下，將中醫(yī)學中的某些固有內(nèi)容作了另行規(guī)定的產(chǎn)物。“證”的概念即其一。第二，《回》書認為“證”的本意為“患者訴說的癥狀和醫(yī)者所診察到的體征”，其“本義和引申義都同本質、概括等意思不沾邊”。作為一個固定概念出現(xiàn)，是在新中國成立后，“第二版中醫(yī)學院教材編寫之時”，并推測這樣做是為了“盡量使中醫(yī)基礎理論沾染上‘辯證唯物論’色彩的緣故”。

目前講的“證”的概念的歷史，不超過60年。最初提出“證”，是為了強調中醫(yī)學的“特色”和“優(yōu)勢”，但因為其只是一種規(guī)定或者約定，所以時至今日，“證”給中醫(yī)學發(fā)展造成的障礙已越來越明顯。成肇智在《用“審機定治”取代“辨證論治”》一文中認為，這“不僅同傳統(tǒng)中醫(yī)學固有的概念和特點相抵觸，而且違背了語言學的規(guī)律。”

從桂枝湯應用談“察機”

談到桂枝湯方，多以“汗出、惡風、脈浮緩”之癥對應，方后遵從溫服、溫覆、啜熱稀粥取微汗。此即桂枝湯“方證對應”之大概。但這只是桂枝湯使用之一例，遠非全部。

無汗可用桂枝湯，體現(xiàn)在《傷寒論》276條?！疤幉。}浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！蓖蹩咸媒忉尀椤按嗣}浮，當亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也。不用麻黃用桂枝者，以陰病不當更發(fā)其陽也，須識無汗亦有用桂枝證”。三陰病若見自汗出為亡陽，此條明言太陰病，故無汗無疑。三陰為虛，太陰病用桂枝湯，名為“發(fā)汗”，實為“滋陰和陽”（柯韻伯語）。

桂枝湯還有不“取汗”之用法?！秱摗分杏霉鹬唷胺接们埃?2條）法”，從而使溫服、溫覆、啜熱稀粥等成為桂枝湯的經(jīng)典服用方法，成為“得汗”不可缺少的一個環(huán)節(jié)。論中明言，若不如此，即使桂枝加桂湯多加桂二兩，也不會“得汗”。這便是說，如果不“方用前法”，就是桂枝湯使用的另一法。387條沒有“方用前法”，“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之”。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》也沒有“方用前法”，“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。霍亂吐利止，正氣趨復，殘邪不盛，“小和之”意在緩緩復正，潛移默化，遂其自愈；妊娠平脈，無寒熱，雖有不適卻非病，可調和待其自復。

以上舉例說明，要學習桂枝湯之用，“對應”遠遠不夠，必須“察機”。

“證”和“機”

證即癥，故“方證對應”其實就是“方癥對應”。行文至此，便不難理解很多中醫(yī)學者提出的如“抓主證，對證用方”、“辨方證是辨證的尖端”、“中醫(yī)也有頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的時候”等命題。這些都是由“方證對應”衍生出來的，其共同的問題在于忽略了“機”。

關于“證”和“機”，劉渡舟先生在《方證相對論——兼論辨證知機》一文中提到：“方證對應”是“按圖索驥，照貓畫虎，近于臨摹”。雖然“邁進了仲景的辨證大門”，但離中醫(yī)學的奧妙之處還相差很遠。中醫(yī)學“既有辨證論治的學問，也有辨證知機的奧妙。兩個層次，則有高下之分、粗精之別”。

《金匱要略》中共有5條兩方或三方并主一證的條文：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆槍心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”；“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”；“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”；“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”；“小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之”。這種情況下，如果離開“察機”，如何“方證對應”呢？人參湯證與枳實薤白桂枝湯證的區(qū)別在于虛、實；茯苓杏仁甘草湯證與橘枳姜湯證的區(qū)別在病位是肺還是胃，等等，這就是“察機”。臨床必須“辨證知機”。

對于小病、簡單病可以“方癥對應”，也便于推廣、便于入門、便于“藏方于民”。但對于系統(tǒng)病、復雜病，“方癥對應”多數(shù)情況下是“似捷而反迂”的。加入機理的思考，哪怕是無意識的，“方癥對應”便提升為“察機用藥”。經(jīng)方大家們臨證一定是“察機”的，但對于提倡什么，對什么人提倡等問題，卻需要反復斟酌。

治療之法大致有“病原療法、對癥療法、證候療法、協(xié)助自然療能之法四種”（見《祝味菊醫(yī)學五書評按》），都有其臨床價值。但其核心在于“察機”。只有“察機”才能用活經(jīng)方，才可能臨證不惑，才可能借助經(jīng)方的框架，構筑中醫(yī)識病治病的廣廈。機械地按仲景書中舉出的有限例子來“方證對應”，只能起到提示思路的作用，只適用于經(jīng)方入門階段。

從《局方》談“方證對應”之危害

以目前的眼光來看，《太平惠民和劑局方》中不乏配伍精妙之方，但就是這樣一部方書，卻引來了金元四大家及后世的頗多詬病。錯不在方，而在用方之法、之人。

朱丹溪稱“《和劑局方》之為書也……自宋迄今，官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習之以成俗”，“可以據(jù)證檢方，即方用藥，不必求醫(yī)，不必修制，尋贖見成丸散，疾病便可安痊”?！逗蛣┚址健房芍^典型的“方證對應”。其普及程度之高，遠非目前的中醫(yī)和經(jīng)方可比。普及還有一層意思為不必求甚解，不必“知機”。正是這種缺乏內(nèi)在機理探求的普及給中醫(yī)學帶來了極大的危害。

當前中醫(yī)學普及的時候，一定要避免重蹈《局方》之覆轍?！秲?nèi)經(jīng)》有“非其人勿傳”之鑒，古有“此事難知”之訓，普及實際是把雙刃劍，絕不可急于求成。要知道過猶不及。

綜上所述，中醫(yī)界應大力提倡“察機用藥”，務求方藥之機與病證之機絲絲入扣。如此才可不僅“入門”，尚可“登堂入室”，做到治發(fā)機先，機圓法活，隨機應變。