寒溫統(tǒng)一應(yīng)病證結(jié)合，分層診治

曹東義 河北省中醫(yī)藥研究院

“寒溫統(tǒng)一”的呼聲，可以說已經(jīng)有很長的時間了，但是統(tǒng)一的方案不夠理想。有的主張以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，因為“仲景傷寒為百病立法”；也有的主張以衛(wèi)氣營血辨證為基礎(chǔ)，因為“溫病繼承和發(fā)展了傷寒學(xué)術(shù)”；也有的為了調(diào)和氣氛，主張用八綱辨證進(jìn)行統(tǒng)一，因為“八綱辨證是一切辨證的綱領(lǐng)”。幾十年來爭論不斷，很難達(dá)成共識，因此成效不大。

“寒溫”應(yīng)統(tǒng)一于熱病

鄧鐵濤先生于1989年，在《新中醫(yī)》第3期，發(fā)表了《傷寒與溫病》一文，他說：“溫病學(xué)說是仲景學(xué)說的發(fā)展，大大補(bǔ)充了仲景的《傷寒論》，兩者合起來才成為比較完整的外感熱病學(xué)說，分開則均有所偏，各有所不足。為了證明這一論點(diǎn)，有必要看看前人對傷寒的定義以及《傷寒論》是如何從《素問·熱論》中發(fā)展來的?！痹诤髞淼谋硎隼?，他概括為“把傷寒與溫病逐漸融合為熱病”的戰(zhàn)略構(gòu)想，也就是走出傷寒與溫病“以誰為主”進(jìn)行統(tǒng)一的爭論，走向一個更高的層面?！盁岵　笔恰秲?nèi)經(jīng)》對于傳染病的概括，從理論原創(chuàng)的角度看具有權(quán)威性，而且，發(fā)熱既是患者的主觀感覺，也是醫(yī)生的客觀證據(jù)，很容易與病人說清楚，也方便與世界科技界進(jìn)行交流。因此，熱病是寒溫統(tǒng)一的一個比較理想的名稱。

疾病分層診治是中醫(yī)特色

一般說來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求每個疾病名稱的確立，都對應(yīng)著一個具體的病變，不應(yīng)該是一個不斷變化的“相對名稱”。但是，中醫(yī)歷史上就是把病分層次診斷的。因為中醫(yī)外感病的疾病名稱，對應(yīng)的是一個階段，而不是一個具體的證候。病是階段，證是點(diǎn)。階段之中還可以有次一級的小階段，因此，病名之下還可以再劃分次一級的病。

《難經(jīng)》五十八難，明確指出了“傷寒有五”，將熱病、中風(fēng)、溫病、狹義傷寒、濕溫一起，歸屬于廣義傷寒之內(nèi)。這就使廣義傷寒作為一個高層次的病名，可以統(tǒng)領(lǐng)五個下一級病名。這樣做的優(yōu)點(diǎn)，既體現(xiàn)出《難經(jīng)》“審因論治”的思想，也反映了《難經(jīng)》作者，在當(dāng)時的歷史條件下，試圖區(qū)分外感熱病的多樣性。也即在探討外感熱病共有的證候和規(guī)律的同時，盡可能反映不同外感熱病的特點(diǎn)。這一學(xué)說，在中醫(yī)界一直影響了兩千年，此后外感熱病學(xué)說日漸豐富，寒溫論爭此起彼伏。論爭之中，使中醫(yī)外感熱病的辨證體系、治療法則、處方用藥逐漸豐富起來。

張仲景《傷寒論》也是分層診治的，他在傷寒病的名稱之下，還分太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病。體現(xiàn)出的特點(diǎn)也是“病是階段，證是點(diǎn)”。每個六經(jīng)病下，再分證處方，進(jìn)行治療。

葉天士衛(wèi)氣營血辨證，劃分的是階段，而不是點(diǎn)。溫病是一個總名稱，此下再分衛(wèi)分病、氣分病、營分病、血分病。即使是衛(wèi)分病，也要根據(jù)病因病機(jī)，再立法處方，分別使用銀翹散、桑菊飲、荊防敗毒散、香薷飲、清燥救肺湯、藿香正氣散等進(jìn)行治療，以便與病證緊密契合，取得理想的效果。衛(wèi)分病治療的總法則是解表散邪，葉天士稱之為“在衛(wèi)汗之可也”，汗法是一個法則，可以細(xì)化為不同的病證類型。氣分病所包括的證候類型也很多，白虎湯證、承氣湯證、黃連解毒湯證、瀉心湯證等，也就是說溫病氣分階段所能容納的證候類型、方藥非常多。營分、血分也不是各有一個證，可以根據(jù)具體病情，使用不同類型的方藥。

吳鞠通的三焦辨證，也是劃分三個階段，而不是劃分三個點(diǎn)?？梢娚辖共　⒅薪共?、下焦病，都可以進(jìn)一步劃分出很多證候類型，再進(jìn)一步進(jìn)行治療。

由此可見，傷寒與溫病學(xué)派，都是“病之下再進(jìn)一步分病”，然后再分證，按證立法，據(jù)法選方，按方遣藥。

證是最基層的診治單位

《傷寒論》、《溫病學(xué)》所收載的方藥雖然很多，都是治證的，而不是治病的。

不用說傷寒與溫病的區(qū)別，即使是太陽病，也要進(jìn)一步劃分是表虛有汗證，還是表實無汗證，或者有無誤治，有無體虛外感，有無兼夾證，才能確定治法，再選合適的方藥。

衛(wèi)氣營血、三焦，都是進(jìn)一步劃分證型的階段，而不是具體的證候類型（點(diǎn)），它們所包含的“提綱證”，只是不同階段證候的“公共基礎(chǔ)”，或者是劃分一個階段的“共有特征”。因此，過去說溫病有衛(wèi)分證、氣分證，這樣說并不準(zhǔn)確，因為衛(wèi)分是一個邪氣在表的階段，病因病機(jī)比較復(fù)雜，衛(wèi)分病之下還要分不同的證型，才能使治療具有更好的針對性，不是所有的衛(wèi)分階段都用一個方，或者不論衛(wèi)氣營血從始至終只用一個方，這就背離了“辨證論治”的中醫(yī)特色。因此，只說邪在氣分，或者溫病氣分證，并不能直接治療，而必須細(xì)化到證，才能確定治法，然后再選擇方藥。

因此，證是中醫(yī)治病的出發(fā)點(diǎn)，或者說中醫(yī)通過治證來治病，并不直接治療病。

有人說“審因論治”也是中醫(yī)特色，似乎這與“辨證論治”可以平行，是不一樣的方法，另一套“技術(shù)路線”。但是，“病因”從何診查出來？中醫(yī)說的病因，不是按季節(jié)、主氣決定的，更不是按照某個物理溫度、化學(xué)檢查結(jié)果確定的，而是“審證求因”求出來的，所以證候不但是決定治療的基礎(chǔ)，而且也決定病因解釋的根據(jù)。在證的基礎(chǔ)上，可以決定治療方藥，也可以求出病因解釋。由此可見，證是中醫(yī)最基層、最底層的診治單位。

每個方劑對應(yīng)的都是具體的證，即使只有一味藥也是這樣。當(dāng)然，證在變化，方劑也就需要不斷調(diào)整?！半S證治之”，或者“隨癥加減”，是臨床使用成方的一個原則。