厚薄：銀屑病皮損療效判定依據(jù)

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

筆者判斷銀屑病治療的有效標準有以下三點：一是以精神好為根本；二是以汗出勻為核心；三是以皮損薄為指征。前兩點符合“以人為本”的長效觀點，旨在人體整體和局部健康的恢復，當無異議。對于第三點——唯一針對皮損的療效標準中，以厚薄為指征卻很容易引起爭議，特別是在變薄的同時皮損變大、變多，就更容易引起爭議。

李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》（以下簡稱《?！窌┮粫蟹炙膫€方面觀察銀屑病皮損的療效：鱗屑、基底、顏色、范圍。筆者認同書中對第二項所做的判斷，“銀屑病皮損的基底浸潤，較厚，系表皮細胞中的生發(fā)層增殖加速，棘層增生肥厚所致……生發(fā)層增殖減緩，棘層增生漸消，因此基底也逐漸由厚變薄，為有效”。并將基底厚薄作為療效觀察的核心項目。而對于其他三項與此項的關系，以及對于其他項的解讀筆者并不認同?！杜！窌姓J為觀察銀屑病皮損療效的四個方面之間，關系是并列的，沒有主次之分?！帮@效：在以上4項中，有3項明顯好轉(zhuǎn)，或4項均有不同程度的改善，或2項消失另2項有改善。有效：有2項得到改善，或一項消失1~2項有改善……”筆者認為處于核心地位的基底厚薄這項不僅可以涵蓋其他項的內(nèi)容，而且可以隨時糾正從其他角度觀察、分析得出的不正確結論。

銀屑病皮損上是不會出汗的。這個大量患者觀察得出的結論，會很容易讓人想到冰。從形態(tài)上銀屑病皮損與冰極為相似，而從機理上分析二者也很相似。在臨證實踐中，筆者以銀屑病皮損氣血郁閉不通的特性，而直接將其視為“冰”。這給判斷銀屑病治療的難易程度、愈后，及解讀療效都帶來了極大的便利。能認同銀屑病皮損是冰的理念，銀屑病皮損療效標準就會變得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面講的皮損基底的問題；而散涉及到了皮損范圍的問題。

《?！窌袑τ谄p范圍提到了兩點：一是針對小點狀、小片狀皮損的，“不斷出現(xiàn)表明病情在發(fā)展，停止出現(xiàn)表明病情得到控制”；一是針對大片皮損的，“大片斑塊可從其局部面積變化，判定有效無效。有的先從邊緣縮小，出現(xiàn)消退暈……有的從中間消退逐漸向邊緣擴大，也有的從中間分化成若干小塊皮損，都表明皮損范圍縮小，是好轉(zhuǎn)的趨勢”。如果沒有前文“銀屑病皮損是冰”的判斷，便不容易發(fā)現(xiàn)《牛》書中錯誤。

小的皮損“不斷出現(xiàn)表明病情在發(fā)展”嗎？如果不斷有新的皮損出現(xiàn)，但是皮損很小、很薄，這是好、還是壞呢？如果以“冰”來解讀，這個問題的回答便變得容易很多。大的冰塊在被融化的時候，可以變散，化為很多小的冰渣或冰點，在大的冰塊、冰球融化時周圍出現(xiàn)新的、小的碎冰，說明從整體上看冰在變得容易被融化。相對于大的、厚的銀屑病皮損來講，出現(xiàn)小的、薄的皮損，就是變散，這不是在說明銀屑病正在不斷向愈嗎？

大片皮損“從其局部面積變化，判定有效無效”也有可商榷之處。臨證有很多皮損就像小的冰山，在其融化過程中，高度不斷變低，而基底的范圍不斷變大。從“局部面積變化”來看，是在變大、在加重；而從皮損的厚薄來講，是在減輕。孰是孰非呢？這就涉及到數(shù)項療效標準不能并列，必須以某一項為核心的問題。以“銀屑病皮損是‘冰’”來考察，孰是孰非當不難判斷。對于《?！窌携熜袛嘀械念伾枉[屑問題，筆者認為“知其要者一言以終”，有的屬于皮損基底厚薄的附帶問題，有的屬于局部判斷容易失誤，需要以皮損基底厚薄為核心來作裁決的問題。

療效標準是治療活動的指揮棒，猶如暗夜航行中的燈塔、迷路時的導航儀。如果療效標準出現(xiàn)了偏頗，治療活動的方向性錯誤便難以避免。這便是筆者撰寫此文的目的所在。對于銀屑病之類的頑癥、大癥、系統(tǒng)病來講，療效標準之類方向性的大問題更是不容混淆的，不可不辨。

綜上所述，銀屑病皮損療效判定當以厚薄為主要依據(jù)。治療后皮損變得越薄越好，越散越佳。