清骨散治術(shù)后發(fā)熱（下）

劉艷平 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

案2王某，男，19歲。因“車禍致胸腹部疼痛5小時(shí)”于2010年6月5日由外院轉(zhuǎn)入。診斷為：失血性休克；胸、腹部閉合性損傷（肝脾破裂）；全身多發(fā)骨折。急診在全麻下行剖腹探查脾切除+左肝外側(cè)葉切除+胃修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第8天病人逐漸出現(xiàn)夜熱早涼，煩躁不安，體溫多波動(dòng)在37.5℃~38.5℃，血常規(guī)：WBC：32.85×109/L，NEUT：93%?？股卣{(diào)整為泰能、莫西沙星靜滴。3天后，仍發(fā)熱，體溫仍波動(dòng)在37.5℃～38.5℃，同時(shí)伴有嗜睡，血常規(guī)：WBC：27.7×109/L，NEUT：92%；電解質(zhì)：鈉122.2mmol/L，Cl86.5mmol/L；腎功：BUN：10.93mmol/L。其間因病人腹脹曾采用通里攻下，新斯的明1mg雙側(cè)足三里封閉，效果不佳，口腔黏膜出現(xiàn)霉菌斑，考慮為隱性感染。會(huì)診見(jiàn)：青年男性，形體消瘦，兩顴潮紅，呈嗜睡狀，但呼之能應(yīng)，口渴欲飲，盜汗較重，發(fā)熱，夜熱早涼，咳嗽，痰多，色黃，腹脹，腸鳴音減弱，大便3日未解。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。辨證為陰虛發(fā)熱，痰瘀互阻，腑氣不通。方用清骨散加減，處方：銀柴胡12克，地骨皮10克，青蒿12克，鱉甲10克，當(dāng)歸10克，丹皮12克，陳皮10克，枳殼10克，桔梗10克，半夏10克，茯苓10克，杏仁10克，沙參12克，生地30克，知母10克，黃芪12克，魚腥草30克，葛根10克，酒大黃6克（后下）。2劑，水煎500ml，分兩次，每次250ml溫服。服藥5小時(shí)后排出黑色稀糊狀約1500ml，查糞便隱血陰性。1小時(shí)后又排便1次，色質(zhì)同前，量約500ml。翌日患者神志清，精神差，可坐于床上，要求進(jìn)食。身熱已退，盜汗減少，小便正常，復(fù)查血常規(guī)WBC：13.8×109/L。

二診：患者神志清，精神可，欲下床活動(dòng)，四肢乏力，站立困難。此為大病初愈氣虛之象，將上方黃芪加至15克，再進(jìn)5劑。

三診：復(fù)查血常規(guī)WBC：6.56×109/L，NEUT：66.9﹪。自述進(jìn)食后腹脹，納差，已于4日前下地活動(dòng)，現(xiàn)已能自己行走活動(dòng)自如，但仍有困倦乏力。查體見(jiàn)：神志清，精神可，眼周及耳后瘀斑，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)，二便正常。方用四君子合桃紅四物湯加減治療一周，體溫正常，精神轉(zhuǎn)佳，食納及二便正常，查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，于7月2號(hào)出院。

按：患者重度復(fù)合性創(chuàng)傷、肝脾破裂、腹腔大量出血，加之創(chuàng)傷性濕肺和顱腦損傷，長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑、抗生素、通里攻下藥等治療，致菌群失調(diào)，雖經(jīng)輸血、輸液，但血虛陰虧之證難以扭轉(zhuǎn)，致使陰虛火旺，故用清骨散為主治療。又患者咳嗽、吐痰，故筆者老師李引剛加用陳皮、半夏、茯苓、魚腥草，取二陳湯化痰清熱?；颊吒姑浢黠@，大便3日未解，肺與大腸相表里，宣肺以通便，故用桔梗、杏仁宣肺化痰通便，一則助二陳湯化痰止咳，二則助大黃、生地通腹泄熱。