《婦產(chǎn)科學(xué)》 二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

（一）骨產(chǎn)道　通常指真骨盆，是產(chǎn)道重要部分。骨產(chǎn)道的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。

1．骨盆各平面徑線　為便于了解分娩時胎先露部通過骨產(chǎn)道的過程，將骨盆分為三個假想平面。

（1）骨盆入口平面　有四條徑線（圖41）。

圖40 子宮收縮的對稱性和極性

圖41骨盆入口平面 各徑線

(1)前后徑11cm (2)橫徑13cm (3)斜徑12.5cm

①入口前后徑　也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中的距離，平均值約為11cm。該徑線是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。

②入口橫徑　兩髂恥線間的最大距離，平均值約為13cm。

③入口斜徑 左右各一。左骶髂骨關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間距離為左斜徑。右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.5cm。

（2）中骨盆平面 是骨盆腔內(nèi)的最窄平面，有兩條徑線（圖42）。

①中骨盆前后徑 恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)，通過坐骨棘連線中點(diǎn)，至骶骨下端連線間的距離。平均值約為11.5cm。

②中骨盆橫徑 也稱坐骨棘間徑。在兩坐骨棘之間的距離，平均值約10cm，是重要的徑線。

（3）骨盆出口平面　有四條徑線（圖43）。

由兩個以坐骨結(jié)節(jié)間徑為其共同底線的三角平面組成。前三角的頂為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)邊為恥骨的降支，后三角的頂為尾骨尖，兩側(cè)邊為骶骨結(jié)節(jié)韌帶。

①出口前后徑　恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖間距離為9.5cm,分娩時尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后徑伸長至11～11.5cm。

②出口橫徑　即坐骨結(jié)節(jié)間徑，平均約9cm，是出口的重要徑線。

圖42 中骨盆平面各徑線

圖43 骨盆出口各徑線(斜面觀)

(1)出口橫徑約9cm　(2)出口前矢狀徑6cm (3)出口后矢狀徑8.5cm

（3）前矢狀徑　由恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)距離。平均長約6cm。

（4）后失狀徑　骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)距離。平均值約為9cm。

若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑相加大于15cm時，一般大小胎兒可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。臨床上單純出口平面狹窄少見，多同時伴有骨盆中平面狹窄。

兩側(cè)恥骨降支在恥骨聯(lián)合下方形成一接近直角結(jié)構(gòu)，稱恥骨弓。

2．骨盆軸與骨盆傾斜度

（1）骨盆軸　為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，又稱產(chǎn)道軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前（圖44）。具有一定屈度，分娩時胎兒即沿此軸娩出。

（2）骨盆傾斜度　婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，稱骨盆傾斜度。一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

圖44 產(chǎn)道的形成及產(chǎn)軸

（二）軟產(chǎn)道　是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

1．子宮下段的形成　子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時長約1cm的子宮峽部，于孕12周后逐漸擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至孕末期子宮峽部被拉長、變薄，形成子宮下段。臨產(chǎn)后宮縮進(jìn)一步使子宮下段拉長，達(dá)7～10cm，構(gòu)成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段的肌層越來越厚，子宮下段被牽拉擴(kuò)張越來越?。▓D45）。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理性縮復(fù)環(huán)（圖46）。

圖45 宮頸擴(kuò)張及子宮下段形成

圖46 軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化

2．子宮頸的變化

（1）子宮頸管消失　臨產(chǎn)前的子宮頸管長約2cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長些。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮，牽拉子宮頸內(nèi)口的子宮肌及周圍韌帶的纖維，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內(nèi)口向上外擴(kuò)張，子宮頸管形成漏斗形，此時子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。初產(chǎn)婦多是子宮頸管先消失，子宮頸外口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴(kuò)張同時進(jìn)行（圖47）。

（2）子宮頸口擴(kuò)張　臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的子宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦則能容納一指。臨產(chǎn)后，子宮頸口擴(kuò)張主要是子宮收縮及縮復(fù)向上牽引的結(jié)果。此外，胎先露部銜接使宮縮時前羊水不能回流，由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出，形成前羊水囊，以助子宮頸口擴(kuò)張。胎膜多在子宮頸口近開全時破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴(kuò)張子宮頸口作用進(jìn)一步加強(qiáng)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮頸口開全時，足月妊娠胎頭方能通過。

3．骨盆底、陰道及會陰的變化　前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開，破膜后先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道下段形成一個向前彎屈的長筒，前壁短后壁長，陰道外口向前上方，陰道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側(cè)擴(kuò)張，肌束分開，肌纖維拉長，使會陰體變薄以利胎兒通過。陰道及骨盆底的結(jié)締組織和肌纖維，妊娠期增生肥大，血管變粗，血運(yùn)豐富，故臨產(chǎn)后會陰可承受一定壓力。但分娩時如保護(hù)會陰不當(dāng)，也易造成損傷。

圖47 子宮頸管消失與子宮頸口擴(kuò)張步驟