《馮氏錦囊秘錄》 瘧疾大小總論合參

瘧者，《內(nèi)經(jīng)》謂 瘧；《靈樞》名歲露。有寒瘧、溫瘧、癉瘧，種種不同。《經(jīng)》曰∶ 瘧皆生于風(fēng)，不過(guò)言其一端耳。然風(fēng)寒暑濕，邪自外來(lái)，飲食居處，邪由內(nèi)作，始發(fā)也，毫毛伸欠，身體拘急，寒栗鼓頷，寒去未幾，內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲飲冷，《經(jīng)》所謂陰陽(yáng)相移也。有因夏傷于暑，熱氣盛藏于皮膚之內(nèi)，舍于榮氣之中，因得秋氣，汗出遇風(fēng)，暑熱既伏于榮，風(fēng)寒又居于衛(wèi)，遂閉其汗，而不得出。然榮專在內(nèi)，無(wú)自而發(fā)，衛(wèi)行于外，二邪隨之以出入焉。衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，邪氣得而外出，此瘧之所以發(fā)也。夜行于陰，邪氣得而內(nèi)入，此瘧之所以蓄也。凡陰陽(yáng)不可相離，惟有病者，陽(yáng)氣上行，陰氣下行，行極則返，則陰陽(yáng)遇而相爭(zhēng)，故《經(jīng)》曰∶陰陽(yáng)上下交爭(zhēng)此也。瘧之始發(fā)，陽(yáng)并于陰，陰實(shí)則三陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則外寒，陰實(shí)則內(nèi)寒，故寒栗鼓頷，中外皆寒，陽(yáng)火不能溫骨寒而痛，由是陰氣逆極，同并于陽(yáng)，是以外之陽(yáng)氣實(shí)，而內(nèi)之陰氣虛，陽(yáng)盛則外熱，陰虛則內(nèi)熱，中外皆熱，故發(fā)喘而渴，急欲飲冷，冰水不能寒。然有間日而發(fā)者，邪氣內(nèi)搏于五臟，橫連募原，與衛(wèi)氣其道遠(yuǎn)，其行遲，衛(wèi)氣每日獨(dú)發(fā)于外，陰邪附著于內(nèi)，獨(dú)發(fā)者其行速，內(nèi)著者其發(fā)難，是以間日一發(fā)耳。自始作之后，日晏一日，而至后日早一日者，邪初客于風(fēng)府，自項(xiàng)脊循膂下行，日下一節(jié)，風(fēng)府者，在于項(xiàng)上，項(xiàng)骨有三椎，下至尾 骨，共計(jì)二十四節(jié)，凡衛(wèi)一日一夜，行五十度已畢，次日則復(fù)出于足太陽(yáng)經(jīng)之睛明穴，上至于頂，轉(zhuǎn)行后項(xiàng)，大會(huì)于風(fēng)府，瘧之始發(fā)也。

邪在風(fēng)府，衛(wèi)至風(fēng)府，邪隨衛(wèi)出而病作，其后也。邪自風(fēng)府日下一節(jié)，與風(fēng)府相遠(yuǎn)，不得與衛(wèi)氣同作，衛(wèi)氣行至邪舍，邪始得隨衛(wèi)氣而發(fā)焉。是以日晏一日也。至二十五日，邪已下至尾 骨而行畢，則入脊內(nèi)，注于伏膂之脈，從腎上貫肝膈，上行缺盆之中，其氣日高，能隨衛(wèi)氣而出，故較之于前而日早耳。有間數(shù)日而發(fā)，或渴或不渴者，是邪氣深客于內(nèi)，不得隨衛(wèi)氣以出，故至間數(shù)日而發(fā)耳。其有渴或不渴者，陰并于陽(yáng)，則陽(yáng)勝而熱甚故渴，陽(yáng)并于陰，則陰勝而熱不甚，故不渴也。有每日根據(jù)期而至，忽乃錯(cuò)亂無(wú)定，或早或晏者，是正氣稍復(fù)，邪無(wú)容地，而瘧將好也。然《經(jīng)》曰∶夏傷于暑，秋必瘧；又曰∶此應(yīng)四時(shí)者也。冬日為瘧者，冬氣嚴(yán)冽，陽(yáng)氣伏藏，不與寒爭(zhēng)，故寒必不甚。秋時(shí)病瘧者，清氣已涼，陽(yáng)氣下降，熱藏肌膚，熱極則寒，故其寒也，必甚。春日病瘧者，春氣溫和，陽(yáng)氣外泄，腠里開發(fā)、故必惡風(fēng)。夏日病瘧者，暑熱熏蒸，律液外泄，故必多汗。有先寒后熱者，因先傷于寒，后傷于風(fēng)，寒氣屬陰，風(fēng)氣屬陽(yáng)，先感陰氣而后感陽(yáng)，故先寒后熱，以寒為病機(jī)，故《經(jīng)》名寒瘧，先熱后寒者，因先傷于風(fēng)，后感于寒，先感陽(yáng)而后感陰，故先熱后寒，以風(fēng)為病機(jī)，故名溫瘧。但熱而不寒者，是陽(yáng)氣盛而獨(dú)發(fā)，故但熱不寒也。此表里俱熱，令人消爍肌肉，故《經(jīng)》謂闡瘧。痰瘧者，因乘涼飲冷，饑飽失時(shí)，當(dāng)風(fēng)臥濕，脾胃不和，化而為痰，存積中脘，遇感乃發(fā)，故又名濕瘧。牝瘧者，寒多熱微，或竟寒不熱，瘴瘧者，乍寒乍熱乍有乍無(wú)，疫瘧者，一歲之間，長(zhǎng)幼均似，鬼瘧者，夢(mèng)寐不詳，多生恐怖，本因脾虛感襲，實(shí)非鬼疫致邪，然世以符咒壓之而愈者，蓋瘧因脾虛，而脾主信，符咒之佩身，則心有所恃，脾有所信，中氣一壯，外邪自解。

勞瘧者，經(jīng)年不瘥，前后復(fù)發(fā)，結(jié)成 癖，一名瘧母，此因治之失宜，營(yíng)衛(wèi)虧損，邪伏肝經(jīng)，脅下有塊，此癥當(dāng)以補(bǔ)虛為要，若徒以攻塊為事，多致不救。虛瘧者，正氣虛極，邪乘虛襲，必先參術(shù)托住正氣，毋使下陷也。然經(jīng)雖有五臟瘧，及膽胃膀胱瘧之分，總在半表半里，屬少陽(yáng)一經(jīng)，而脾胃為之主，氣虛者多發(fā)于晝，血虛者多發(fā)于夜，氣血俱虛者，晝夜并作也。治瘧大法，無(wú)汗者要有汗，散邪為主而帶補(bǔ)，有汗者要無(wú)汗，扶正為主而帶散，若過(guò)汗之，則大耗津液，變生別病，故必察其邪之淺深，證之陰陽(yáng)，令其自陰而陽(yáng)，自臟而腑，由晏而早，散而越之，邪去則安，更有老瘧并夜發(fā)者，是邪客陰分，當(dāng)用血分藥內(nèi)加升提，引出陽(yáng)分，方與散截為宜，凡在陽(yáng)分者易治，陰分者難療，有惡飲食干，必自飲食而得，可與消導(dǎo)為妙，若胃?jìng)麗菏?，脈虛無(wú)力者，又以溫補(bǔ)為功，總有余者瀉之，不足者補(bǔ)之。《經(jīng)》曰∶方其盛時(shí)必毀，因其衰也，事必大昌，蓋以邪氣正盛，治而瀉之，則必毀傷真氣，不若因邪氣已衰，而補(bǔ)其經(jīng)氣，則邪氣自退，故必大昌，丹溪所言三日一發(fā)者，受病一年，二日一發(fā)者，受病半年，一日一發(fā)日者，受病一月，亦不過(guò)言受病之深淺耳，邪受淺者，病在三陽(yáng)，邪隨衛(wèi)氣出入，而一日一作，深者病在三陰，不能隨衛(wèi)氣并出，或間日，或三四日而一作，作愈遲者，病愈深也。得之于暑月者十有七八，蓋因時(shí)當(dāng)中表氣虛，水谷停聚，為痰飲于胸脅矣，風(fēng)暑入內(nèi)，血液稽留于經(jīng)絡(luò)矣，夏時(shí)毛竅疏通而不為病，秋氣收斂表邪，不能發(fā)越，故進(jìn)退不已，往來(lái)寒熱，勢(shì)如凌瘧人之狀，所以名瘧，人之榮衛(wèi)，晝行陽(yáng)，脊與背也。夜行陰，胸與腹也。行至病所而不通，乃作寒戰(zhàn)，中外如冰，此寒氣發(fā)于內(nèi)也。寒已而內(nèi)外皆熱，此邪火盛于外也。

寒多熱少，宜豁痰開郁發(fā)散，熱多寒少，宜清熱補(bǔ)虛，而兼發(fā)散，總以理脾保土為主，而青皮檳榔之類，不可久用也。發(fā)在夏至后，處暑前者此三陽(yáng)受病，傷之淺者，近而暴也。

發(fā)在處暑后，冬至前者，此三陰受病，傷之重者，遠(yuǎn)而深也。

自子至巳屬陽(yáng)，自午至亥屬陰，衛(wèi)虛則先寒，榮虛則先熱，然瘧本暑邪，法當(dāng)解肌，且有無(wú)痰不成瘧，無(wú)食不成瘧之語(yǔ)，或當(dāng)消導(dǎo)、然更莫不由于中氣不足而得，若元?dú)庀忍撝耍`投破氣克伐之藥，則中氣虛而愈虛，不但邪不得解，勢(shì)反內(nèi)陷，必便膿血，多成腹脹，馴至不救，往往而是。

世間似瘧非瘧者多，奈何一見寒熱往來(lái)，便以截瘧丹一截，不止則再截，止而復(fù)發(fā)復(fù)截，以致委頓，或因而致斃?！督?jīng)》曰∶陽(yáng)虛則惡寒，陰虛則惡熱，陰氣上人于陽(yáng)中則惡寒，陽(yáng)氣下陷于陰中則惡熱，凡傷寒后，大病后，產(chǎn)后，癆瘵等癥，俱有往來(lái)寒熱似瘧，甚或一日二三度發(fā)者，并作虛治，但有陽(yáng)虛陰虛之別，陽(yáng)虛者補(bǔ)陽(yáng)，如理中湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯加姜桂，甚則加附子，諸方中必用升柴，以提出陰中之陽(yáng)，水升火降而愈，醫(yī)書中有論及者矣。至于陰虛者，其寒熱亦與正瘧無(wú)異，而陰瘧中又在真陰真陽(yáng)之分，人所不知，《經(jīng)》曰∶晝見夜伏，夜見晝止，按時(shí)而發(fā)，是無(wú)水也。晝見夜伏，夜見晝止，倏忽往來(lái)，時(shí)作時(shí)止，是無(wú)火也。無(wú)水者壯水之主，以鎮(zhèn)陽(yáng)光，六味湯主之，無(wú)火者益火之原，以消陰翳，八味湯主之，世人患久瘧而不愈者，非瘧不可愈，乃治之不如法也。

風(fēng)與暑，陽(yáng)邪也。寒與水，陰邪也。然風(fēng)為陽(yáng)中之涼氣，暑為熱中之寒邪，合是四者而言，無(wú)非皆屬乎寒，故俗呼為脾寒病，謂寒邪客于肌肉之間，而脾應(yīng)肉也。及瘧之將發(fā)，必先手足厥冷，以脾主四肢也。《經(jīng)》言暑者，言時(shí)氣也。寒者言病氣也。雖邪氣自淺而深，郁寒成熱，然終不免寒為本，熱為標(biāo)耳。久而不解，縱實(shí)必虛，非大補(bǔ)真氣，大健脾胃，不得瘳也。瘧發(fā)必有寒有熱，蓋外邪伏于半表半里，正在少陽(yáng)所主之界，出與陽(yáng)爭(zhēng)，陰勝則寒，入與陰爭(zhēng)，陽(yáng)勝則熱，即純熱無(wú)寒為癉瘧、溫瘧，純寒無(wú)熱為牝瘧，要皆自少陽(yáng)而造其極偏，故補(bǔ)偏救弊，亦必還返少陽(yáng)之界，使陰陽(yáng)協(xié)和而后愈也。謂少陽(yáng)而兼他經(jīng)則有之，謂他經(jīng)而不涉少陽(yáng)則不成其為瘧矣。少陽(yáng)乃東方甲木之象，故其脈自首尾輕重，總不離乎弦也。瘧之不離少陽(yáng)，猶咳之不離于肺也。然瘧有因水，有因血者，惟水飲所以作寒熱，惟瘀血所以憎寒熱，故用常山能遂水也。若是血癥，宜加當(dāng)歸、桃仁行血之品為佐，蓋瘧晝發(fā)屬氣，夜發(fā)屬血，《保命集》云，瘧夜發(fā)者，乃邪氣深遠(yuǎn)，而入血分，為陰經(jīng)有邪，宜加桃仁于桂麻湯中，發(fā)散血中之風(fēng)寒。

李士材曰，常山生用多用則吐，與甘草同用亦吐，若酒浸炒透，但用錢許，每見奇功，未見其或吐也。世人泥于老人久病忌服之說(shuō)，使良藥見疑，沉 難起，抑何愚耶？

時(shí)珍曰∶常山蜀漆，劫痰截瘧，須在發(fā)散表邪，及提出陽(yáng)分之后，用之得宜，其效如神，然瘧藥每以黃昏煎好，露一宿，五更時(shí)溫服者，以瘧為暑邪，凡暑得露則散也。

《醫(yī)貫》云∶有渴甚者，發(fā)時(shí)飲湯不絕，以六味丸一料，納肉桂一兩，水煎探冷，連進(jìn)代茶，遂熟睡，渴止而熱愈。又有惡寒惡熱如瘧無(wú)異，面赤如脂，口渴不甚，吐痰如涌，身以上熱如烙，膝以下自覺(jué)冷，此真陽(yáng)泛上，腎虛之極，急以附子八味地黃湯，大劑冷凍飲料而熱退，繼以人參建中湯調(diào)理。截者。堵截也。兵精糧足，冠至方可堵截，壯盛之體，三四發(fā)后，瘧勢(shì)少減，可以截之，其虛弱之人，始終不能截也。誤截因致腹脹別病，不可不慎，即服藥亦有避忌，瘧將來(lái)，可服藥阻其來(lái)，將退，可服藥追其去，若瘧勢(shì)正盛，服藥與之混戰(zhàn)，徒自苦耳。至于多熱而久不解者，其人必本陰虛，法當(dāng)益陰除熱，非生鱉甲、牛膝不能除也。多寒而久不解者，其人必本陽(yáng)虛，非參 白術(shù)，甚至桂附不能除也。凡久瘧不止，乃屬元?dú)馓摵?，蓋氣虛則寒，血虛則熱，胃虛則惡寒，脾虛則發(fā)熱，陰火下流，則寒熱交作，或吐涎不食，泄瀉腹痛，手足厥冷，寒戰(zhàn)如栗，若投以清脾截瘧二飲，多致危殆，惟人參煨姜各一兩煎湯，于發(fā)前三時(shí)服，或發(fā)日五更連進(jìn)一劑，無(wú)不愈者。無(wú)力服參者，氣虛，以白術(shù)代之。血虛以當(dāng)歸代之，或人參、常山各五錢同炒，去常山，以人參煎湯，未發(fā)前服亦效，故曰∶脈實(shí)癥實(shí)，攻邪以治標(biāo)，脈虛癥虛，補(bǔ)正以治本，瘧者風(fēng)寒暑濕之邪，為外感三陽(yáng)經(jīng)病也。奈嚴(yán)氏有無(wú)痰不作瘧之論，夫痰本人身之津液，隨邪之所在，而成病之名，若指痰為瘧之本，反以瘧為痰之標(biāo)，則瘧將已矣，痰匿何所？瘧將作也。痰發(fā)何經(jīng)？痰胡為而既己，其病胡為而復(fù)發(fā)其病，可見痰之因于瘧，非瘧之因于痰，更非因痰以致瘧也，明矣。獨(dú)不觀諸《經(jīng)》曰∶瘧者，陰陽(yáng)更勝也。陰勝則寒，陽(yáng)勝則熱；又曰∶陽(yáng)盛則熱，陽(yáng)虛則寒，瘧者虐也。陰陽(yáng)既失其調(diào)，復(fù)當(dāng)瘧癥凌虐，況更有脾胃虛極，木來(lái)侮土者，有久瘧傷陰，壯熱不已者，若因痰主見為治，投以燥裂克削吐痰截瘧之法，危亡立至矣。