《病歷書寫規(guī)范》 腹部外科病歷

1．現(xiàn)病史

（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。

（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。

2．過去史

有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個人史

有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5．體格檢查

（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。