《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》 第三節(jié)　CT與MRI診斷

CT對(duì)腎、腎上腺、膀胱和前列腺疾病的診斷優(yōu)于USG。CT不僅能顯示腎盂、腎盞及膀胱內(nèi)腔，還能顯示腎實(shí)質(zhì)和膀胱壁。MRi 在顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；惡性腫瘤對(duì)鄰近器官、血管的侵犯情況，有無(wú)瘤栓存在；有無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)惡性腫瘤的分期及治療后的隨訪、評(píng)價(jià)，有無(wú)瘤復(fù)發(fā)等，均優(yōu)于CT。與CT有互補(bǔ)性，可彌補(bǔ)CT的不足。

一、腎

腎CT掃描無(wú)需特殊準(zhǔn)備。掃描范圍上界應(yīng)略高于腎上極，下迄腎下極，層厚1cm.,掃描12～14層面。一般無(wú)需口服造影劑。除懷疑腎結(jié)石及有造影劑過(guò)敏和腎功能不全時(shí)，一般均應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。采用團(tuán)注法顯示腎動(dòng)、靜脈及腎實(shí)質(zhì)，效果較好。腎盂一般于注造影劑后約2分鐘顯影。MRI一般采用橫斷面和冠狀面或加矢狀面，自旋回波T1WI，以顯示解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)再作橫斷面T2WI，以判斷病變性質(zhì)。

腎在橫斷面CT圖像上，呈邊緣清楚、輪廓光滑的圓形或橢圓形軟組織影。腎門(mén)部?jī)?nèi)陷，有腎動(dòng)、靜脈和輸尿管進(jìn)出。平掃時(shí)，腎實(shí)質(zhì)密度均一，不能分辨皮質(zhì)與髓質(zhì)，CT值為30～50Hu。利尿作用強(qiáng)時(shí)，密度降低，僅約15Hu。增強(qiáng)掃描，腎實(shí)質(zhì)密度增高，CT值達(dá)80～120Hu。腎盂與腎盞平掃時(shí)為水樣密度，增強(qiáng)掃描密度明顯增高。腎盂大小不定。輸尿管平掃呈點(diǎn)狀影，增強(qiáng)掃描密度高，易于辨認(rèn)，腎筋膜在50％例可顯影，呈橫行細(xì)線狀致密影，居腎之前后。

MRI可清楚顯示腎。T1WI上，腎皮質(zhì)呈中等強(qiáng)度信號(hào)，腎髓質(zhì)信號(hào)低于腎皮質(zhì)，二者形成皮髓質(zhì)差異。但T2WI，二者差異不顯，整個(gè)腎實(shí)質(zhì)均呈高信號(hào)。腎盂腎盞因含尿液，信號(hào)強(qiáng)度與水相似。腎包膜呈中等強(qiáng)度信號(hào)，與肌肉、纖維性病變相似。腎周脂肪在T1WI和T2WI上，信號(hào)均較高。

（一）腎腫瘤 CT對(duì)顯示腎癌、腎盂癌相當(dāng)準(zhǔn)確。還可確定腫瘤的大小、浸潤(rùn)的范圍、鄰近和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因之有助于分期。MRI對(duì)腎腫瘤侵犯腎周、對(duì)腎靜脈和下腔靜脈的侵入及瘤栓情況、對(duì)腎包膜的累及等均優(yōu)于CT。對(duì)病變顯示的機(jī)率也大于CT。

1．腎癌 CT平掃可見(jiàn)密度略低于或等于腎實(shí)質(zhì)的腫塊，有時(shí)為略高密度。腫瘤邊緣光滑或不整，與腎實(shí)質(zhì)分界不清，可突出于腎外。腫瘤內(nèi)部壞死或囊變?yōu)榈兔芏葏^(qū)，鈣化與出血?jiǎng)t為高密度區(qū)。增強(qiáng)掃描，在多血管性腫可見(jiàn)異常血管和腫瘤強(qiáng)化，注射后半分鐘，腫瘤血管與強(qiáng)化消失，而腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，則腫瘤呈低密度（圖4－4－7）。少血管性癌則不強(qiáng)化。MRI的T1WI上，腫瘤呈低信號(hào)，正常的皮髓質(zhì)差異于腫瘤區(qū)喪失，且可出現(xiàn)腫瘤的假包膜征。較低的環(huán)影為受腫瘤壓迫的腎質(zhì)和（或）血管、纖維組織所致。T2WI上腫瘤呈高信號(hào)，MRI對(duì)于腎癌的分期優(yōu)于CT，但對(duì)腫瘤鈣化則較難顯示。

圖4－4－7 腎癌CT掃描

增強(qiáng)掃描，右腎中部有一腫塊，其強(qiáng)化程度低於腎

實(shí)質(zhì)，腫瘤向腎竇突入

腎切除后腎癌復(fù)發(fā)，無(wú)論CT或MRI腎床局部均可見(jiàn)腫塊，腹膜后淋巴結(jié)可增大。

2．腎盂癌 CT增強(qiáng)掃描顯示腎盂內(nèi)充盈缺損。通過(guò)其CT值及形態(tài)可幫助除外新鮮血塊、囊腫和結(jié)石等。腫塊浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)，則需與腎癌鑒別。腫瘤常使腎竇變形并閉塞正常腎竇脂肪。由于腫瘤可向輸尿管或膀胱種植轉(zhuǎn)移，CT掃描應(yīng)包括輸尿管及膀胱。腫瘤內(nèi)偶可見(jiàn)細(xì)小鈣斑。MRI腫瘤在T1及T2WI上信號(hào)與腎皮質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相近，或T2較短。常依腎竇脂肪受壓推移征象幫助判斷。MRI可更好顯示對(duì)鄰近血管的侵犯。

（二）腎囊腫 CT診斷腎囊腫相當(dāng)可靠。

單純腎囊腫在應(yīng)用CT后，于生體發(fā)現(xiàn)率提高。平掃可見(jiàn)腎包膜內(nèi)圓形或類圓形、邊緣光滑、密度均勻、水樣密度的病灶，囊壁薄，與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚（圖4－4－8）。增強(qiáng)掃描，無(wú)強(qiáng)化。表現(xiàn)典型，不難診斷。囊壁可鈣化。有時(shí)囊腫密度高或囊壁厚，則需與腫瘤內(nèi)壞死及膿腫鑒別。對(duì)這些不典型例，USG和血管造影有一定幫助，必要時(shí)行穿刺。

圖4－4－8 腎囊腫CT掃描

CT平掃，左腎前部腎囊腫，呈水樣密度，圓形、光滑

多囊腎平掃可見(jiàn)兩腎增大，呈分葉狀外形，內(nèi)有多個(gè)囊腫，大小不等，壁薄。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)鈣化。還可發(fā)現(xiàn)肝、胰、脾的囊腫。平掃多可確診。

MRI單純囊腫呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2。邊緣較清晰，內(nèi)在信號(hào)均勻一致。多囊腎的囊腫可為單純囊腫也可為出血性囊腫，故T1WI呈低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，既可以均勻也可以不均勻。

（三）腎盂積水 腎積水功能喪失時(shí)，IVP上不能顯影，CT則易于顯示。可見(jiàn)腎盂、腎盞擴(kuò)大，腎影增大，嚴(yán)重者腎實(shí)質(zhì)變薄。增強(qiáng)檢查，腎實(shí)質(zhì)密度低于正常。如對(duì)側(cè)正常，經(jīng)比較易別。當(dāng)輸尿管梗阻不全或在梗阻早期，注射造影劑后，可見(jiàn)不含造影劑的尿與造影劑形成界面。CT不能確診腎盂積水，還有可能明確期病因。MRI同樣可以顯示。腎功能差者腎皮髓質(zhì)差異變得不明顯。

（四）腎、輸尿管結(jié)石 陽(yáng)性結(jié)石，平掃易于發(fā)現(xiàn)，為腎、輸尿管內(nèi)大小與形狀不一的高密度影，陰性結(jié)石也為高密度影。當(dāng)IVP上發(fā)現(xiàn)充盈缺損，難于判斷為陰性結(jié)石、凝血塊與腎盂癌時(shí)，CT有鑒別意義。結(jié)石或鈣化，MRI價(jià)值較低。

（五）腎外傷 CT及MRI診斷外傷并分期。可顯示腎實(shí)質(zhì)的不全裂傷及腎內(nèi)血腫，完全性腎裂傷、腎斷離，腎包膜下血腫、腎周間隙或腹膜后其他間隙血腫，新鮮出血，CT平掃可見(jiàn)局部密度增高。血腫液化，則密度減低。增強(qiáng)掃描，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或血腫區(qū)的密度常低于增強(qiáng)的正常腎實(shí)質(zhì)的密度。腎盂內(nèi)可因有血塊占據(jù)而充盈不佳。MRI可更好顯示出血并評(píng)價(jià)出血所處階段。

（六）腎炎性疾病 急性腎感染，如腎膿腫，CT平掃可顯示比正常腎實(shí)質(zhì)密度略低的病灶，但腎的增大不顯著。增強(qiáng)掃描病灶的邊緣清晰，密度較低。其內(nèi)方為膿腫壁，較厚，可不均勻。膿腫中心不增強(qiáng)，為壞死、液化區(qū)。一般不大，直徑約1～2cm。需與腎囊腫或腫瘤區(qū)別，結(jié)合史及臨床表現(xiàn)，診斷不難。MRI所見(jiàn),在形態(tài)學(xué)方面與CT相似。

腎結(jié)核屬慢性炎癥。早期CT掃描改變較輕，易忽略。進(jìn)展期可見(jiàn)腎盂積水、膿腫和腎實(shí)質(zhì)萎縮等。腎內(nèi)鈣化，CT較易顯示，但MRI則較困難。

二、腎上腺

CT和MRI對(duì)腎上腺及其病變的顯示率很高。因此，是診斷腎上腺疾病的重要影像學(xué)手段。MRI由于可三維成像，又可根據(jù)不同脈沖序列信號(hào)強(qiáng)度變化分析病變性質(zhì)，比CT有更大的優(yōu)勢(shì)。

腎上腺CT掃描無(wú)需特殊準(zhǔn)備，短掃描時(shí)間、薄層面和放大掃描，對(duì)顯示腎上腺及其病變較好。，后面包括腎上極上方到腎門(mén)的平面。無(wú)需口服造劑。增強(qiáng)掃描有助于觀察腫瘤內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)，并判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。

腎上腺橫斷面CT圖像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或線狀，尖嵴向前，內(nèi)、外肢后伸。邊緣光滑，不出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀輪廓。增強(qiáng)掃描，則均一強(qiáng)化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度與肝相近。

（一）嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)自腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞。腫瘤直徑常大于2cm，CT多可查出。由于10％～15%可發(fā)生在腎上腺以外，因此如未發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，應(yīng)對(duì)其他部位，特別是腹部進(jìn)行掃描。在成人10％、小兒20％腫瘤為兩側(cè)性。臨床表現(xiàn)主要是陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)后血然緩解。

CT表現(xiàn)為邊緣清楚，密度均勻，直徑為2～4cm的腫塊。腫瘤內(nèi)壞死表現(xiàn)為低密度，還可鈣化。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。嗜鉻細(xì)胞瘤中10％～15%為惡性，腫瘤多較大，只靠CT表現(xiàn)難于分辨良性或惡性。但如有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近組織浸潤(rùn)和肝轉(zhuǎn)移，則可診斷為惡性。

MRI因腫瘤含水較多，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈顯著高信號(hào)。多數(shù)病變信號(hào)較均勻，少數(shù)因腫瘤內(nèi)出血、壞死致信號(hào)不均勻。

（二）腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT可見(jiàn)邊緣光滑、圓形或橢圓形腫瘤，密度均勻，等于或低于腎的密度。增強(qiáng)掃描有均一強(qiáng)化。對(duì)側(cè)腎上腺萎縮變小，但也可正常。腎上腺皮質(zhì)瘤因分泌的激素性質(zhì)不同，而有原發(fā)性醛固酮增多癥和皮質(zhì)醇增多癥之分。前者腺瘤較小。約0.5～0.3cm。后者腺瘤較大，約2～8cm。均表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊。前者因瘤體小，常僅累及腎上腺的某一部分。兩種功能性異常除腺瘤外也可因相應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)增生所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度與肝的信號(hào)相似或稍低于肝（圖4－4－9）。

橫斷面

冠狀面

圖4－4－9 右腎上腺腺瘤MRI（T1WI）

（三）腎上腺皮質(zhì)增生和萎縮 腎上腺皮質(zhì)增生，CT表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺增大，輪廓飽滿，或伴有多發(fā)結(jié)節(jié)。但腎上腺大小、形狀正常者也不少見(jiàn)。

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，即Addison病。多因自身免疫異常引起特發(fā)性腎上腺萎縮后致。也見(jiàn)于結(jié)核、淀粉樣變和兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤等。

CT表現(xiàn)為兩側(cè)腎上腺萎縮變小。結(jié)核性者可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)腎上腺鈣化。

三、膀胱與前列腺

CT與MRI均適于診斷膀胱和前列腺疾病。但對(duì)于顯示病變向器官鄰近脂肪組織的侵犯，對(duì)于顯示前列腺內(nèi)在組織結(jié)構(gòu)，例如顯示中央?yún)^(qū)和周?chē)鷧^(qū)以及移行區(qū)，MRI優(yōu)于CT。因此，對(duì)膀胱和前列腺疾病的診斷，MRI更好。

CT檢查膀胱，需適當(dāng)脹滿，以區(qū)分膀胱壁與內(nèi)腔。多飲水、不排尿以充脹膀胱，方法簡(jiǎn)便，但不夠準(zhǔn)確。經(jīng)尿道插管注入低濃度碘造劑、生理鹽水、空氣或CO2氣充脹膀胱易顯示病變。

常規(guī)用橫斷面掃描，由恥骨聯(lián)合向上到骨盆上緣，層厚1cm。膀胱頂部或底部腫瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠狀重建。增強(qiáng)掃描可使輸尿管顯影，有助于鑒別增大的淋巴結(jié)，但掃描膀胱要在膀胱充盈造影劑的早期，因?yàn)檫^(guò)晚，膀胱內(nèi)造影劑過(guò)濃，易發(fā)生偽影。

MRI除橫斷面外，需如作矢面或（和）冠狀面掃描，尤其是膀胱三角區(qū)病變。多回波掃描有助于判斷病變組織特點(diǎn)及向鄰近浸潤(rùn)。

膀胱居盆腔前部，大小形狀因盈程度和層面高低而不同。CT上膀胱呈軟組織密度，厚度均勻。閉孔平面可見(jiàn)前列腺，呈類圓形，為均一的軟組織密度。中心小圓形低密度區(qū)為尿道。前列腺后方有肛門(mén)外括約肌,為軟組織密度。與前列腺界限不清，再上層面可見(jiàn)直腸，與前列腺分界清楚。膀胱底背側(cè)，與前列腺相連之精囊，呈兩側(cè)對(duì)稱外突的突出物。精囊與膀胱后壁的間隙為精囊角。

正常前列腺在T1WI上呈較低信號(hào)，比較均勻，T2WI上可顯示中央?yún)^(qū)、移行和周?chē)鷧^(qū)。中央?yún)^(qū)信號(hào)稍低，周?chē)鷧^(qū)因腺體含水量較大，信號(hào)較強(qiáng)，移行區(qū)很細(xì)窄，信號(hào)低。

（一）膀胱癌 CT診斷膀胱癌比較簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確。可見(jiàn)由膀胱壁突入膀胱腔內(nèi)的軟組織腫塊，還可埂明向壁內(nèi)的浸潤(rùn)，表現(xiàn)為局部增厚。鄰近組織的浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT也可發(fā)現(xiàn)。因之，CT對(duì)膀胱癌的分期有幫助。

MRI檢查，尤其是增強(qiáng)掃描較有利于早期診斷和鑒別診斷以及腫瘤的分期（圖4－4－10）。

膀胱癌切除術(shù)后復(fù)查，MRI有助于區(qū)分術(shù)后瘢痕或腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4－4－10 膀胱癌

膀胱腔內(nèi)突起的腫塊（白↓），

腫瘤已侵犯至壁外（黑↑）

（二）前列腺肥大與前列腺癌 前列腺的大小同年齡有關(guān)，但一般其直徑不超過(guò)5cm。前列腺肥大可,見(jiàn)前列腺向膀胱底突入。邊緣光滑，密度均勻，一般是兩側(cè)對(duì)稱，便可一側(cè)肥大明顯。冠狀面顯示更為清楚。

前列腺癌在包膜內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，CT難于確診，只有當(dāng)侵破包膜向周?chē)窘M織中浸潤(rùn)時(shí)才可能診斷。表現(xiàn)為前列腺輪廓不整，密度不均。直腸前壁及膀胱壁可被浸潤(rùn)，精囊角消失。CT還可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆骨轉(zhuǎn)移。CT對(duì)前列腺癌的分期有幫助。

MRI上，因前腺增生主要發(fā)生于中央?yún)^(qū)，故T2WI上顯示中區(qū)央增大。而前列腺癌多發(fā)生于周?chē)鷧^(qū)，致使周?chē)鷧^(qū)在T2WI上信號(hào)有局限低或稍低信號(hào)的結(jié)節(jié)影。因此MRI比CT更具診斷價(jià)值。但前列腺癌的MRI表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷仍較困難。