《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》 第三節(jié)　X線檢查技術(shù)

X線圖像是由從黑到白不同灰度的影像所組成。這些不同灰度的影像反映了人體組織結(jié)構(gòu)的解剖及病理狀態(tài)。這就是賴以進行X線檢查的自然對比。對于缺乏自然對比的組織或器官，可人為地引入一定量的在密度上高于或低于它的物質(zhì)，便產(chǎn)生人工對比。因此，自然對比和人工對比是X線檢查的基礎(chǔ)。

一、普通檢查

包括熒光透視和攝影。

熒光透視（fluoroscopy）：簡稱透視。為常用X線檢查方法。由于熒光亮度較低，因此透視一般須在暗室內(nèi)進行。透視前須對視力行暗適應(yīng)。采用影像增強電視系統(tǒng)，影像亮度明顯增強，效果更好。透視的主要優(yōu)點是可轉(zhuǎn)動患者體位，改變方向進行觀察；了解器官的動態(tài)變化，如心、大血管搏動、膈運動及胃腸蠕動等；透視的設(shè)備簡單，操作方便，費用較低，可立即得出結(jié)論等。主要缺點是熒屏亮度較低，影像對比度及清晰度較差，難于觀察密度與厚度差別較少的器官以及密度與厚度較大的部位。例如頭顱、腹部、脊柱、骨盆等部位均不適宜透視。另外，缺乏客觀記錄也是一個重要缺點。

X線攝影（radiography）：所得照片常稱平片（plain film）。這是應(yīng)用最廣泛的檢查方法。優(yōu)點是成像清晰，對比度及清晰度均較好；不難使密度、厚度較大或密度、厚度差異較小部位的病變顯影；可作為客觀記錄，便于復(fù)查時對照和會診。缺點是每一照片僅是一個方位和一瞬間的X線影像，為建立立體概念，常需作互相垂直的兩個方位攝影，例如正位及側(cè)位；對功能方面的觀察，不及透視方便和直接；費用比透視稍高。

這兩種方法各具優(yōu)缺點，互相配合，取長補短，可提高診斷的正確性。

二、特殊檢查

體層攝影（tomography）：普通X線片是X線投照路徑上所有影像重迭在一起的總和投影。一部分影像因與其前、后影像重迭，而不能顯示。體層攝影則可通過特殊的裝置和操作獲得某一選定層面上組織結(jié)構(gòu)的影像，而不屬于選定層面的結(jié)構(gòu)則在投影過程中被模糊掉。其原理如圖1-1-6所示。體層攝影常用以明確平片難于顯示、重迭較多和處于較深部位的病變。多用于了解病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無破壞、空洞或鈣化，邊緣是否銳利以及病變的確切部位和范圍；顯示氣管、支氣管腔有無狹窄、堵塞或擴張；配合造影檢查以觀察選定層面的結(jié)構(gòu)與病變。

軟線攝影：采用能發(fā)射軟X線的鉬靶管球，用以檢查軟組織，特別是乳腺的檢查。

其他：特殊檢查方法尚有①放大攝影，采用微焦點和增大人體與照片距離以顯示較細微的病變；②熒光攝影，熒光成像基礎(chǔ)上進行縮微攝片，主要用于集體體檢；③記波攝影，采用特殊裝置以波形的方式記錄心、大血管搏動，膈運動和胃腸蠕動等。

圖1-1-6　體層攝影原理示意圖

在曝光時，X線管與膠片作相反方向移動，而移動的軸心即在選定層面的平面上。結(jié)果，在被檢查的部位內(nèi)，只有選定的一層結(jié)構(gòu)始終投影在膠片上的固定位置（A＇），從而使該層面的結(jié)構(gòu)清楚的顯影，而其前后各層結(jié)構(gòu)則因曝光時，在膠片上投影的位置不斷移動而成模糊影像（B＇）

三、造影檢查

人體組織結(jié)構(gòu)中，有相當一部分，只依靠它們本身的密度與厚度差異不能在普通檢查中顯示。此時，可以將高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)引入器官內(nèi)或周圍間隙，使之產(chǎn)生對比以顯影，此即造影檢查。引入的物質(zhì)稱為造影劑（contrast media）。造影檢查的應(yīng)用，顯著擴大了X線檢查的范圍。

（一）造影劑　按密度高低分為高密度造影和低密度造影劑兩類。

1.高密度造影劑　為原子序數(shù)高、比重大的物質(zhì)。常用的有鋇劑和碘劑。

鋇劑為醫(yī)用硫酸鋇粉末，加水和膠配成。根據(jù)檢查部位及目的，按粉末微粒大小、均勻性以及用水和膠的量配成不同類型的鋇混懸液，通常以重量/體積比來表示濃度。硫酸鋇混懸液主要用于食管及胃腸造影，并可采用鋇氣雙重對比檢查，以提高診斷質(zhì)量。

碘劑種類繁多，應(yīng)用很廣，分有機碘和無機碘制劑兩類。

有機碘水劑類造影劑注入血管內(nèi)以顯示器官和大血管，已有數(shù)十年歷史，且成為常規(guī)方法。它主要經(jīng)肝或腎從膽道或泌尿道排出，因而廣泛用于膽管及膽囊、腎盂及尿路、動脈及靜脈的造影以及作CT增強檢查等。70年代以前均采用離子型造影劑。這類高滲性離子型造影劑，可引起血管內(nèi)液體增多和血管擴張，肺靜脈壓升高，血管內(nèi)皮損傷及神經(jīng)毒性較大等缺點，使用中可出現(xiàn)毒副反應(yīng)。70年代開發(fā)出非離子型造影劑，它具有相對低滲性、低粘度、低毒性等優(yōu)點，大大降低了毒副反應(yīng)，適用于血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造影增強CT掃描。惜費用較高，目前尚難于普遍使用。

上述水溶性碘造影劑有以下類型：①離子型，以泛影葡胺（urografin）為代表；②非離子型以碘苯六醇（iohexol）、碘普羅胺（iopromide）碘必樂（iopamidol）為代表；③非離子型二聚體，以碘曲侖（iotrolan）為代表。

無機制碘劑當中，布什化油（lipoidol）含碘40%，常用于支氣管、瘺管子官輸入卵管造影等。碘化油造影后吸收極慢，故造影完畢應(yīng)盡可能吸出。

脂肪酸碘化物的碘苯酯（pantopaque），可注入椎管內(nèi)作脊髓造影，但近來已用非離子型二聚體碘水劑。

2.低密度造影劑　為原子序數(shù)低、比重小的物質(zhì)。目前應(yīng)用于臨床的有二氧化碳、氧氣、空氣等。在人體內(nèi)二氧化碳吸收最快，空氣吸收最慢。空氣與氧氣均不能注入正在出血的器官，以免發(fā)生氣栓。可用于蛛網(wǎng)膜下腔、關(guān)節(jié)囊、腹腔、胸腔及軟組織間隙的造影。

（二）造影方式　有以下兩種方式。

1．直接引入　包括以下幾種方式；①口服法：食管及胃腸鋇餐檢查；②灌注法：鋇劑灌腸，支氣管造影，逆行膽道造影，逆行泌尿道造影，瘺管、膿腔造影及子宮輸卵管造影等；③穿剌注入法：可直接或經(jīng)導(dǎo)管注入器官或組織內(nèi)，如心血管造影，關(guān)節(jié)造影和脊髓造影等。

2．間接引入　造影劑先被引入某一特定組織或器官內(nèi)，后經(jīng)吸收并聚集于欲造影的某一器官內(nèi)，從而使之顯影。包括吸收性與排泄性兩類。吸收性如淋巴管造影。排泄性如靜脈膽道造影或靜脈腎盂造影和口服法膽襄造影等。前二者是經(jīng)靜脈注入造影劑后，造影劑聚集于肝、腎，再排泄入膽管或泌尿道內(nèi)。后者是口服造影劑后，造影劑經(jīng)腸道吸收進入血循環(huán)，再到肝膽并排入膽襄內(nèi)，即在蓄積過程中攝影，現(xiàn)已少用。

（三）檢查前準備造影反應(yīng)的處理　各種造影檢查都有相應(yīng)的檢查前準備和注意事項。必須嚴格執(zhí)行，認真準備，以保證檢查效果和患者的安全。應(yīng)備好搶救藥品和器械，以備急需。

在造影劑中，鋇劑較安全，氣體造影時應(yīng)防止氣栓的發(fā)生。靜脈內(nèi)氣栓發(fā)生后應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，以免氣體進入肺動脈。造影反應(yīng)中，以碘造影劑過敏較常見并較嚴重。在選用碘造影劑行造影時，以下幾點值得注意：①了解患者有無造影的禁忌證，如嚴重心、腎疾病和過敏體質(zhì)等；②作好解釋工作，爭取患者合作；③造影劑過敏試驗，一般用1ml30%的造影劑靜脈注射，觀察15分鐘，如出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、惡心、嘔吐和蕁麻疹等，則為陽性，不宜造影檢查。但應(yīng)指出，盡管無上述癥狀，造影中也可發(fā)生反應(yīng)。因此，關(guān)鍵在于應(yīng)有搶救過敏反應(yīng)的準備與能力；④作好搶救準備，嚴重反應(yīng)包括周圍循環(huán)衰竭和心臟停搏、驚厥、喉水腫、肺水腫和哮喘發(fā)作等。遇此情況，應(yīng)立即終止造影并進行抗休克、抗過敏和對癥治療。呼吸困難應(yīng)給氧，周圍循環(huán)衰竭應(yīng)給去甲腎上腺素，心臟停搏則需立即進行心臟按摩。

四、X線檢查方法的選擇原則

X線檢查方法的選擇，應(yīng)該在了解各種X線檢查方法的適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床初步診斷，提出一個X線檢查方案。一般應(yīng)當選擇安全、準確、簡便而又經(jīng)濟的方法。因此，原則上應(yīng)首先考慮透視或拍平片，必要時才考慮造影檢查。但也不是絕對的，例如不易為X線穿透的部位，如顱骨就不宜選擇透視，而應(yīng)攝平片。有時兩三種檢查方法都是必須的，例如對于某些先天性心臟病，準備手術(shù)治療的患者，不僅需要胸部透視與平片，還必須作心管造影。對于可能產(chǎn)生一定反應(yīng)和有一定危險的檢查方法，選擇時更應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，不可視作常規(guī)檢查加以濫用，以免給患者帶痛苦和損失。