《婦產(chǎn)科學(xué)》 二、良性卵巢腫瘤

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75％，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)。

（一）常見(jiàn)類型：

1．漿液性囊腺瘤（圖164）

外觀剖面圖

圖164 漿液性囊膜瘤

約占卵巢良性腫瘤的25％，常見(jiàn)于30～40歲患者。以單側(cè)為多。外觀呈灰白色，表面光滑，多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮透明的液體，有部分病例可見(jiàn)內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團(tuán)或彌漫散在，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長(zhǎng)，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

2．粘液性囊腺瘤（圖165）　約占卵巢腫瘤的15～25％，最常見(jiàn)于30～50歲。多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含藕粉樣粘液，偶見(jiàn)囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。

外觀剖面圖

圖165 粘液性囊腺瘤

3．成熟畸胎瘤　又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20％，占畸胎瘤的97％。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，直徑多小于10cm，單側(cè)居多，約25％為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂物質(zhì)及毛發(fā)，亦可見(jiàn)牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見(jiàn)甲狀腺組織。

（二）臨床表現(xiàn)

卵巢良性腫瘤早期多無(wú)癥狀，常在婦科檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或待腫瘤長(zhǎng)大后有并發(fā)癥時(shí)才被患者覺(jué)察。

1．腹部腫塊　患者自覺(jué)下腹腫塊逐漸增大或在腹部觸及包塊?；蛟趮D科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊。

2．壓迫癥狀　巨大的卵巢良性腫瘤可產(chǎn)生壓迫癥狀。如壓迫橫隔引起心悸、呼吸困難；由于腹內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈回流，可引起兩下肢水腫；膀胱受壓時(shí)可引起尿頻、排尿困難或尿潴留；位于子宮直腸陷凹的腫瘤可壓迫直腸引起下墜感或排便困難；壓迫胃腸道還可出現(xiàn)上腹不適，食欲減退等。

3．腹痛　良性卵巢腫瘤一般無(wú)腹痛，當(dāng)出現(xiàn)腹痛尤其是突然發(fā)生者，多系卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)所致，偶為腫瘤破裂、出血或感染。

（三）并發(fā)癥

1．蒂扭轉(zhuǎn)（圖166）　較常見(jiàn)，為婦科急腹癥之一。多見(jiàn)于瘤蒂長(zhǎng)，中等大小、活動(dòng)度大、重心偏向一側(cè)的囊性腫瘤，多發(fā)生在體位急驟變動(dòng)時(shí)、妊娠早期或產(chǎn)后。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血?？梢騽?dòng)脈阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

圖166 卵巢囊肺蒂扭轉(zhuǎn)

2．腫瘤破裂　可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

3．感染　較少見(jiàn)，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高及不同程度腹膜炎。應(yīng)積極控制感染，擇期手術(shù)探查。

4．惡性變　卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

（三）診斷

1．病史　卵巢良性腫瘤早期可無(wú)癥狀，腫塊較大或有并發(fā)癥時(shí)，則捫及下腹包塊，出現(xiàn)壓迫癥狀及腹痛等。

2．腹部檢查　腫瘤較大時(shí)，腹部隆起，有波動(dòng)感,無(wú)移動(dòng)性濁音。

3．?huà)D科檢查　在子宮的一側(cè)或雙側(cè)可觸及囊性包塊，邊界清楚，光滑、活動(dòng)，無(wú)壓痛，子宮位于腫瘤的一側(cè)或其前、后方。

4．輔助檢查

⑴B超：可明確腫瘤的大小、形態(tài)、囊實(shí)性、部位及與周圍臟器的關(guān)系。鑒別巨大卵巢囊腫及腹水。

⑵X線檢查　卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可見(jiàn)牙齒或骨骼影象。腸道造影可了解腫瘤的位置、大小及腸道的關(guān)系。

⑶CT及核磁共振檢查　必要時(shí)可選擇應(yīng)用。

（四）鑒別診斷

1．卵巢非贅生性囊腫　如卵泡囊腫、黃體囊腫等，一般直徑小于5cm，壁薄，多在1～2個(gè)月自然消退。

2．子宮肌瘤　卵巢腫瘤有可能與子宮肌瘤囊性變或漿膜下子宮肌瘤混淆。B超檢查可明確診斷。

3．早孕　子宮增大變軟，有停經(jīng)史，hCG值升高可確診。B超見(jiàn)有胚囊或胎心博動(dòng)。

4．慢性尿潴留　多有排尿困難或尿不凈病史，包塊位于下腹正中，邊界不清，導(dǎo)尿后包塊即消失，亦可用B超檢查鑒別。

5．附件炎性包塊　有慢性盆腔炎與不育史，包塊位置較低，有觸痛，與子宮有粘連。

6．腹水與結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）與巨大卵巢囊腫鑒別。

巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液）鑒別診斷

卵巢囊腫腹　水結(jié)核性腹膜炎病　史自覺(jué)有腫塊自下腹一側(cè)開(kāi)始逐漸增大無(wú)腫塊，多繼發(fā)于肝、腎、心臟器官疾病，腹部漸膨大低熱，消瘦、消化道癥狀明顯,常閉經(jīng)，腹部漸膨隆腹部檢查視　診腹部向前突起，兩側(cè)較平兩側(cè)外突，中間較平，如蛙腹不定觸　診可摸到腫塊，巨大囊腫則不易捫清摸不到腫塊有揉面感或有不規(guī)則塊狀物叩　診兩側(cè)鼓音，中間濁音，無(wú)移動(dòng)性濁音兩側(cè)實(shí)音，中間鼓音，有移動(dòng)性濁音濁音與鼓音界限不定婦科檢查子宮多被頂向前，不活動(dòng)，后穹窿可捫及囊壁子宮有浮球感子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清B 型超聲圖像圓形液性暗區(qū)，邊界整齊，光滑不規(guī)則液性暗區(qū)，其中有腸道光團(tuán)浮動(dòng)不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，壁常為腸管光團(tuán)組織X 線胃腸造影胃腸多被臍向外上方腸管漂浮，活動(dòng)度大，無(wú)占位病變腸管粘連不易推開(kāi)

（五）治療

1．良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個(gè)月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實(shí)性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

2．對(duì)兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對(duì)絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來(lái)有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

3．切除的腫瘤應(yīng)立即剖開(kāi)探查，必要時(shí)作冰凍切片檢查。

4．單側(cè)腫瘤切除后，必要時(shí)對(duì)側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。