創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動的有機(jī)整體。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 概述

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumaticstressdisorder，PTSD)又稱延遲性心因性反應(yīng)(delayedpsychogenicreaction)是由應(yīng)激性事件或處境而引起的延遲性反應(yīng)此診斷始見于1980年出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第三版(DSM-Ⅲ)隨著有關(guān)研究成果的不斷積累，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相當(dāng)幅度的修改，中國的CCMD-Ⅱ-R和1993年問世的國際疾病分類第十版(ICD-10)也都包含了這一類別(DavidsonJRT1995;KesslerRC，1995;SteinMB，1997)。

PTSD是對異乎尋常的威脅性災(zāi)難性事件的延遲和(或)持久的反應(yīng)。應(yīng)激源往往具有異常驚恐或災(zāi)難性質(zhì)，因而可能對患者導(dǎo)致深度的悲傷或憂傷，ICD-10舉出了若干這類事件的例子例如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害：戰(zhàn)爭、嚴(yán)重事故目睹暴力造成的死亡或他人慘死、身受酷刑、被奸污、恐怖行為等等幾乎所有經(jīng)歷這類事件的人都會感到劇大的痛苦。創(chuàng)傷性事件是PTSD診斷的必要條件，但不是PTSD發(fā)生的充分條件雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會出現(xiàn)程度不等的癥狀研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。

許多變量影響到PTSD的發(fā)生，有關(guān)危險因素有：存在精神障礙的家族史與既往史、童年時代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)、性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等(KesslerRC，1995;SteinMB，1997)如果有誘發(fā)因素存在有人格異常或神經(jīng)癥病史則可降低對應(yīng)激源的防御力或加重疾病過程。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 病因

PTSD是由應(yīng)激性事件或處境而引起的，包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭嚴(yán)重事故目睹他人慘死身受酷刑、恐怖活動受害者被強(qiáng)奸等。如果有誘發(fā)因素存在，有人格異?；蛏窠?jīng)癥病史，則可降低對應(yīng)激源的防御力或加重疾病過程。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 癥狀

PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀。

1.反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗患者以各種形式重新體驗創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶夢中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷情景，痛苦夢境，即對應(yīng)激性事件重演的生動體驗反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性夢境或噩夢反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗;有時患者出現(xiàn)意識分離狀態(tài)持續(xù)時間可從數(shù)秒到幾天不等，稱為閃回(Flashback)。此時患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情境重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R接觸與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件情景或其他線索時，通常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)如事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種相似場景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)(DavidsonJRT，1995;AmericanPsychiatricAssociation1994)。

2.持續(xù)性回避在創(chuàng)傷事件后患者對創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避回避的對象包括具體的場景與情境有關(guān)的想法、感受及話題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談，在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當(dāng)事人帶來極大的痛苦對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一回避的同時還有“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)患者在整體上給人以木訥淡然的感覺，自覺對任何事情沒有興趣對過去熱衷的活動同樣興趣索然，感到與外界疏遠(yuǎn)隔離甚至格格不入不與他人接觸;對周圍環(huán)境無任何反應(yīng);快感缺失;回避對既往創(chuàng)傷處境活動的回憶，害怕和避免想起遭受創(chuàng)傷的心情也較常見似乎對什么都無動于衷難以表達(dá)與感受各種細(xì)膩盼的情感對未來心灰意冷聽天由命嚴(yán)重時萬念俱灰以致發(fā)生消極念頭有自殺企圖。

3.持續(xù)性焦慮和警覺水平增高表現(xiàn)為自發(fā)性高度警覺狀態(tài)，如難以入睡、也不安枕，易受驚嚇做事無從專心等等并常有自主神經(jīng)癥狀如心慌氣短等。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 診斷

中國應(yīng)用較為廣泛的CCMDICD和DSM三個診斷系統(tǒng)都有PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)本障礙的定義和診斷歸屬基本一致但是相對而言，DSM-Ⅳ對PTSD的界定更為全面且具體故這里主要介紹DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)(AmericanPsychiatricAssociation，1994;SteinMB1997)。

DSM-Ⅳ有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括從A到F6個大項A為事件標(biāo)準(zhǔn)，BC、D為癥狀標(biāo)準(zhǔn)E是病程標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)為嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)PTSD的定義，創(chuàng)傷性事件是其發(fā)生的主要原因不存在異乎尋常的創(chuàng)傷性事件PTSD的診斷無從成立。過去曾假定PTSD的癥狀與創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度相對應(yīng)，但日益增加的研究證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。因此當(dāng)前的研究不僅關(guān)注事件的客觀性質(zhì)同時強(qiáng)調(diào)事件對個體的主觀意義反映在診斷標(biāo)準(zhǔn)上DSM-Ⅳ從事件本身和事件引發(fā)的情緒反應(yīng)兩個方面來定義創(chuàng)傷性應(yīng)激源，個體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件或是目睹他人死亡受傷或生命受到威脅或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外上述事件使個體感受到強(qiáng)烈的害怕、孤立無援或恐慌。

癥狀方面滿足診斷需存在：①持續(xù)性的重新體驗創(chuàng)傷(5項中至少1項);②持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然木然(7項中至少3項)此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有1項;③持續(xù)性的警覺性增高5項中至少2項癥狀把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各組癥狀的描述中都強(qiáng)調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)病程方面要求上述3類癥狀都持續(xù)至少1個月。嚴(yán)重程度上癥狀帶來明顯的主觀痛苦或社會功能受損。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 檢查

實驗室檢查：

本病尚無特異性實驗室檢查當(dāng)出現(xiàn)其他病癥，如感染等，實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結(jié)果

其它輔助檢查：

本病尚無特異性輔助實驗室檢查，當(dāng)出現(xiàn)其他病癥輔助實驗室檢查顯示其他病癥的陽性結(jié)果

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 治療

心理治療

各種形式的心理治療在PTSD都有應(yīng)用的報道。對于急性PTSD主要采用危機(jī)干預(yù)的原則與技術(shù)，側(cè)重于提供支持，幫助患者接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵病人面對事件，表達(dá)、宣泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。治療者要幫助病人認(rèn)識其所具有的應(yīng)對資源，并同時學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式治療中不僅要注意PTSD的癥狀還要識別與處理好其他并存的情緒，如：相當(dāng)比例創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的內(nèi)疚與自責(zé)。及時治療對良好的預(yù)后具有重要意義。

慢性和遲發(fā)性PTSD治療中除采用特殊的心理治療技術(shù)外，為患者及其親友提供有關(guān)PTSD及其治療的知識也很重要，還需要注意動員患者家屬及其他社會關(guān)系的力量，強(qiáng)化社會支持。

(1)心理動力學(xué)方法：PTSD的心理動力學(xué)治療方法是通過對焦慮抑郁障礙的治療中改進(jìn)而來的。Horowitz認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)分為3個階段：①初始階段特征表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件的痛苦現(xiàn)實和因憤怒傷心和悲痛而出現(xiàn)過度換氣;②否認(rèn)階段，特征為對創(chuàng)傷事件強(qiáng)制性回憶的防御受害者對創(chuàng)傷性事件的記憶缺損，對創(chuàng)傷事件的線索不予注意并以幻想來抵消創(chuàng)傷性事件的真實性;③強(qiáng)制階段特征為高度警覺過分驚嚇?biāo)吆蛪舻恼系K，強(qiáng)制性反復(fù)出現(xiàn)的與創(chuàng)傷有關(guān)的思維內(nèi)容和迷惑若這3個階段未完成，則可出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙他提出了一個簡短的心理動力學(xué)治療模式，治療是為了發(fā)動患者的適應(yīng)階段，其目標(biāo)是否定強(qiáng)制階段;治療的有效性取決于對創(chuàng)傷事件的再解釋。

(2)認(rèn)知行為治療：PTSD的認(rèn)知行為治療也是來自對焦慮障礙的治療方式改進(jìn)。學(xué)習(xí)理論結(jié)合了經(jīng)典的和操作性條件理論來解釋創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的形成和保持。認(rèn)知理論進(jìn)一步對學(xué)習(xí)理論作了補(bǔ)充，目的是解釋為什么個體感知到威脅與真實的威脅相比更能觸發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀個體對創(chuàng)傷性事件的認(rèn)知方式是認(rèn)知行為治療的焦點(diǎn)附加的干預(yù)措施如復(fù)寫技術(shù)訓(xùn)練或獨(dú)立判斷訓(xùn)練可用來治療難治性癥狀或為個體的恐懼和焦慮提供更合適的反應(yīng)。具體技術(shù)可以為暴露療法。通過反復(fù)的重復(fù)暴露于與創(chuàng)傷事件有關(guān)的產(chǎn)生恐怖的過程使個體的焦慮可以成為一種習(xí)慣而焦慮出現(xiàn)之前的觸發(fā)因素則可能喪失作用。通過認(rèn)知治療改善患者否認(rèn)回避現(xiàn)實的錯誤行為方式，提高適應(yīng)能力。治療時既要盡量消除應(yīng)激事件的影響也要注意改造患者不良的個性特征。

(3)應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練：這種方法包括一個教育階段和一個應(yīng)對技能階段。教育階段使個體認(rèn)識到治療的合理性，并在開始治療時建立信心以及與治療者的良好關(guān)系應(yīng)對技能訓(xùn)練包括松弛技術(shù)訓(xùn)練用于抵消負(fù)性思維反芻的思維中斷技術(shù)，及用自我對話敘述法以提高自我評價和自我控制。

(4)再生眼運(yùn)動脫敏作用(EMDR)：Shapiro近來提出EMDR可作為治療PTSD的新方法。EMDR技術(shù)包括睜眼想象暴露于創(chuàng)傷性事件治療過程中有與創(chuàng)傷性事件相關(guān)的認(rèn)知和情緒刺激性語言，伴隨著持續(xù)性的視覺眼跟蹤運(yùn)動。有種假說認(rèn)為快速眼掃描運(yùn)動可以產(chǎn)生一種拮抗恐懼狀態(tài)，因此具有與系統(tǒng)脫敏中放松練習(xí)相對等的作用。

藥物治療

(1)抗抑郁藥物：最早的PTSD藥物治療研究是三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、丙米嗪結(jié)果顯示療效較好。后來有關(guān)SSRI類藥物如帕羅西汀、氟西汀等治療PTSD的研究也證實，能明顯減輕患者的警覺性增高和閃回癥狀，也能有效改善其生活質(zhì)量。

(2)抗驚厥藥：丙戊酸鈉和卡馬西平在對越戰(zhàn)老兵的研究中，顯示對中度的PTSD患者有明顯的效果。

尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿意療效在運(yùn)用抗抑郁劑治療PTSD時劑量與療程同抗抑郁癥的治療，治療時間和劑量都應(yīng)充分有人建議緩解后還應(yīng)給予1年維持治療根據(jù)病人癥狀特點(diǎn)，其他可以考慮選用的藥物包括：抗焦慮劑抗痙攣藥物、鋰鹽等。除非病人有過度興奮或暴力性的發(fā)作一般不主張使用抗精神病藥物。

3.心理治療合并藥物治療PTSD的首選治療尚無一致意見比較肯定的是心理治療合并藥物治療的效果更佳，有文獻(xiàn)報道有效率達(dá)70%。PTSD患者往往感到外部世界不安全不可預(yù)測無從把握。因此，穩(wěn)固的治療關(guān)系在PTSD治療中格外重要如果心理治療者考慮在治療中合并用藥，最好在治療的計劃階段就與病人討論有關(guān)問題對于服藥不同患者可能會賦予其完全不同的意義作出不同的反應(yīng)有的認(rèn)為服精神科的藥是種恥辱，有人會覺得醫(yī)生用藥應(yīng)付他有人認(rèn)為醫(yī)生開藥是心理治療無法收效的不得已之舉。這些情況都值得考慮，治療者也確有必要自我審視，明確自己開處方時的真正動機(jī)和意義。

4.家庭治療通過家庭治療有關(guān)原則，加強(qiáng)或重建患者社會支持系統(tǒng)改善患者生活環(huán)境的心理支持條件如通過疏泄解釋、支持、鼓勵、指導(dǎo)等幫助患者擺脫陰影，盡快緩解癥狀從痛苦中走出來。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 護(hù)理

生活護(hù)理

①提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。由于應(yīng)激相關(guān)障礙病人富有暗示性，不能將其同癥狀豐富的病人安排在同一病室以免增加新癥狀或使原有癥狀更頑固。

②應(yīng)尊重病人，允許保留自己的天地和注意尊重其隱私。

③加強(qiáng)觀察和關(guān)心病人(但不被病人意識到)。加強(qiáng)不安全因素和危險物品的管理以便早期發(fā)現(xiàn)自殺、自傷或沖動行為的先兆防患于未然。

④應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)作期應(yīng)耐心喂飯一時不能進(jìn)食可稍緩喂飯。對有軀體化癥狀的病人應(yīng)用暗示性言語引導(dǎo)緩慢進(jìn)食，或分散注意力，避免其全神貫注自己的進(jìn)食障礙而妨礙進(jìn)食同時應(yīng)在少量進(jìn)食后，可用沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的事實，鼓勵其進(jìn)食。

⑤對有自理缺陷(如心因性木僵)的病人做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)飲食護(hù)理，必要時可鼻飼飲食，保證其營養(yǎng)的需要，對心因性木僵病人同樣要定時翻身，做好皮膚、口腔等護(hù)理防止褥瘡利用病人有暗示性的特點(diǎn)，以暗示言語鼓勵其循序漸進(jìn)地加強(qiáng)自主功能訓(xùn)練。

⑥參加以娛樂性游藝為主的活動使病人在松弛的環(huán)境中分散注意力避免對疾病過分關(guān)注，忘記心身痛苦。

心理護(hù)理

①建立良好的護(hù)患關(guān)系談話時，要態(tài)度和藹，注意傾聽提問要扼要著重當(dāng)前問題，給予簡明的指導(dǎo)。鼓勵病人回憶自己心理創(chuàng)傷所致應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙發(fā)作時的感受和應(yīng)對方法接納病人的焦慮和抑郁感受并討論和教會應(yīng)對應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)作的簡易方法。

②每天定時接觸病人，分析應(yīng)激相關(guān)障礙癥狀和惡劣心境的原因和危害。使病人認(rèn)識到對自身病癥的過度關(guān)心和憂慮無益于恢復(fù)健康用支持性言語幫助病人渡過困境并且輔導(dǎo)病人有效地應(yīng)對困難。幫助列出可能解決問題的各種方案，并協(xié)助分析各方案的優(yōu)缺點(diǎn)。當(dāng)初步獲效時應(yīng)及時表揚(yáng)。

特殊護(hù)理

①在嚴(yán)重應(yīng)激障礙發(fā)作時，應(yīng)將家屬隔離，護(hù)士必須有條不紊地進(jìn)行治療護(hù)理并使病人明白發(fā)作不會危及生命，疾病一定能治愈。

②應(yīng)激相關(guān)障礙相關(guān)的焦慮反應(yīng)有時可表現(xiàn)為挑釁和敵意需適當(dāng)限制并對可能的后果有預(yù)見性必要時設(shè)專人陪護(hù)。

③發(fā)生意識障礙時應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理和觀察，防止其他病人的傷害和防止走失等意外。

④嚴(yán)密觀察病人的情緒反應(yīng)適當(dāng)滿足其合理要求對不合理要求應(yīng)認(rèn)真解釋和說服。

⑤對軀體化癥狀，應(yīng)讓病人了解功能障礙是短暫的，通過檢查證明無器質(zhì)性損害。應(yīng)使病人確信只要配合醫(yī)生治療完全可恢復(fù)健康。

⑥對病人當(dāng)前的應(yīng)對機(jī)制表示認(rèn)同、理解和支持。需鼓勵病人按可控制和可接受的方式表達(dá)焦慮激動允許自我發(fā)泄(如來回踱步，談話，哭泣等)，但不要過分關(guān)注。

⑦遵醫(yī)囑給相應(yīng)治療藥物如抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等讓病人了解和自行觀察藥物的作用和不良反應(yīng)。

⑧在間歇期教會病人放松技術(shù)與醫(yī)生合作做好暗示治療行為治療、反饋治療等使其增強(qiáng)治療信心，并要爭取病友家庭和社會支持。

⑨強(qiáng)化疾病可以治愈的觀念教會病人正確應(yīng)對創(chuàng)傷性體驗和困難，恰當(dāng)處理人際關(guān)系，防止疾病復(fù)發(fā)。

(4)康復(fù)治療和護(hù)理：康復(fù)期幫助病人認(rèn)識和正確對待致病因素和疾病性質(zhì)，克服個性缺陷掌握疾病康復(fù)途徑，從而提高自我康復(fù)能力。

(5)健康教育：使病人和家屬對應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生有正確的認(rèn)識消除模糊觀念引起的焦慮抑郁。應(yīng)幫助病人和家屬學(xué)習(xí)疾病知識以免擔(dān)心疾病會演變成精神病使家屬理解病人的痛苦和困境，既要關(guān)心和尊重病人又不要過分遷就或強(qiáng)制病人協(xié)助病人合理安排工作生活，恰當(dāng)處理與病人的關(guān)系，并教會家屬正確幫助病人恢復(fù)社會功能。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 - 預(yù)防

PTSD的危機(jī)干預(yù)的目的是預(yù)防疾病緩解癥狀減少共病阻止遷延。危機(jī)干預(yù)具有短程及時和有效的特點(diǎn)，因此，干預(yù)重點(diǎn)是預(yù)防疾病和緩解癥狀主要的干預(yù)措施是認(rèn)知行為方法心理疏泄、嚴(yán)重應(yīng)激誘因疏泄治療、想象回憶治療以及其他心理治療技術(shù)的綜合運(yùn)用。